基層急診高危胸痛患者在流程管理中存在的問(wèn)題和對(duì)策

沈新秀 祖軍

作者單位：223900 江蘇省泗洪縣分金亭醫(yī)院

高危胸痛患者病因復(fù)雜，治療及預(yù)后不盡相同，其中急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等高危癥，可能短時(shí)間內(nèi)危及生命。對(duì)急診科的高危胸痛患者給予快速分診，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和處理，仍然是急診科面臨的巨大挑戰(zhàn)之一［1］。為使急診胸痛（尤其是高危胸痛）患者早診斷、早治療，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)胸痛的處理流程、診斷及護(hù)理顯得尤為重要。為更好提高胸痛患者的流程管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)將本院急診科接診的高危胸痛患者流程中存在的問(wèn)題和對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

2016年5月至2017年2月本院急診搶救室胸痛患者35例。男22例，女13例；年齡41～78歲，平均年齡（55.3±9.1）歲。其中急性冠脈綜合征病28例、主動(dòng)脈夾層6例、肺栓塞1例。既往有高血壓病史33例，糖尿病病史12例，腦梗死病史5例。COPD病史12例。全組患者均有不同程度的胸悶、胸痛、腹痛等癥狀，發(fā)病至就診時(shí)間1h～2d不等。4例主動(dòng)脈夾層患者以下肢疼痛和腰痛為主要表現(xiàn)。24例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院接受介入治療，其中外送途中死亡2例；手術(shù)后死亡1例；4例家屬治療態(tài)度消極，保守治療，死亡2例。主動(dòng)脈夾層全部外送三甲醫(yī)院，死亡1例。

2 存在不足

2.1 接診醫(yī)師胸痛流程不熟悉 主要為部分年輕的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師或低年資醫(yī)師，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。因急性高危胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情復(fù)雜，同時(shí)部分老年人由于病情表述不清，接診醫(yī)師未予重視臨床癥狀，而忽視對(duì)相關(guān)的表現(xiàn)未納入胸痛的流程管理［2］。

2.2 急診人力不足 白班急診人員下班后，中夜班急診值班人員相對(duì)偏少，病房醫(yī)師、護(hù)士要兼顧其他在院的患者。如有搶救患者來(lái)急診后，醫(yī)師、護(hù)士全力搶救，其他的患者到達(dá)急診后，造成值班醫(yī)師的詳細(xì)問(wèn)診和體檢不足。

2.3 科室間的溝通不及時(shí) 急診患者至急診科后，值班醫(yī)師對(duì)首次檢查結(jié)果異常，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，會(huì)診的醫(yī)師常因值班出現(xiàn)會(huì)診延遲或給出模糊意見(jiàn)。另外部分患者為心臟病患者，到達(dá)急診后要求直接去心臟科，急診護(hù)士通知科室護(hù)士后，轉(zhuǎn)送患者到達(dá)，科室護(hù)士未作好接收患者的準(zhǔn)備，心臟科值班醫(yī)師再開(kāi)出相關(guān)的輔助檢查導(dǎo)致診斷延遲。

2.4 知識(shí)不全面 值班醫(yī)師常先入為主，主觀臆斷，不加分析，過(guò)分依賴臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。思維方法片面，不以發(fā)展的眼光看待病情的變化。4例主動(dòng)脈夾層開(kāi)始考慮腰椎間盤突出癥診斷，骨科門診CT檢查，后收入病房后進(jìn)一步檢查才確診。

2.5 對(duì)病情缺乏系統(tǒng)觀察 急診值班人員未全面了解病情，僅依靠某個(gè)階段表現(xiàn)確定臨床診斷，病情評(píng)估不足，預(yù)后把握不夠，同時(shí)不能發(fā)現(xiàn)檢查的動(dòng)態(tài)變化。1例肺栓塞患者因合并COPD病史，開(kāi)始以收入急診后常規(guī)COPD無(wú)明顯治療效果，行胸部CTA確診。

2.6 家屬認(rèn)識(shí)不足 患者經(jīng)120或自行送達(dá)醫(yī)院后，在與其溝通檢查過(guò)程中，思想麻痹，認(rèn)為醫(yī)師交代病情嚇唬家屬，對(duì)相關(guān)的檢查尤其是胸部CT、CTA等大檢查、反復(fù)的檢查如肌鈣蛋白、心電圖等不愿意配合。或此前反復(fù)發(fā)病，家屬認(rèn)為問(wèn)題不大，對(duì)醫(yī)師的醫(yī)囑不配合執(zhí)行。

2.7 分診護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足 急診科的分診護(hù)士多數(shù)為低年資護(hù)士，在患者首次到達(dá)急診科后，問(wèn)診不仔細(xì)，缺乏有效的測(cè)量量表，僅依靠患者主訴，分診至主訴癥狀明顯的相關(guān)科室，導(dǎo)致患者首次就診至確診延誤。

3 科室改進(jìn)措施

3.1 加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，掌握高危胸痛流程管理 急診高危胸痛患者的病情變化快，時(shí)間依賴性強(qiáng)，治療不及時(shí)常危及患者的生命安全和醫(yī)院科室安全。急診科醫(yī)師和護(hù)理人員，應(yīng)嚴(yán)格按照急診科管理建設(shè)指南要求建設(shè)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備深厚的知識(shí)功底及專業(yè)素質(zhì)，科室平時(shí)也應(yīng)該加強(qiáng)胸痛（尤其是高危胸痛）的知識(shí)學(xué)習(xí)，全面綜合訓(xùn)練醫(yī)師、護(hù)士的應(yīng)急和診治能力，工作有條不紊、有預(yù)見(jiàn)性的處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，掌握病情的可能發(fā)展。只有掌握相關(guān)的胸痛管理流程知識(shí)，醫(yī)務(wù)人員的全局觀念、組織協(xié)調(diào)能力等綜合能力提高，才能更好的服務(wù)于急診患者，尤其是時(shí)間變化導(dǎo)致病情迅速惡化的高危胸痛患者，提高醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)急診遇到診斷不明患者，首要任務(wù)是進(jìn)行病情評(píng)估，關(guān)注生命體征，及時(shí)與家屬溝通風(fēng)險(xiǎn)和流程管理計(jì)劃，確定家屬配合。必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室如心臟科、胸外科、ICU等會(huì)診，彌補(bǔ)個(gè)人臨床思維和專業(yè)知識(shí)不足。

3.2 科學(xué)管理，合理調(diào)配人力資源 急診科8h外醫(yī)護(hù)人員相對(duì)減少，科主任和護(hù)士長(zhǎng)排班時(shí)應(yīng)注意同班或班次前后的新老搭配，以便特殊情況，患者病情變化時(shí)互相配合。各值班人員應(yīng)明確自己的職責(zé)范圍，做好本職工作。值班人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作能力和不同職稱，安排不同班次和急診工作任務(wù)。如出現(xiàn)胸痛患者入科，病房患者或搶救患者較多時(shí)，及時(shí)匯報(bào)二值班和護(hù)士長(zhǎng)，請(qǐng)求相關(guān)的人員到場(chǎng)，組織協(xié)調(diào)。醫(yī)師接診胸痛患者時(shí)，要仔細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查，按照流程完善相關(guān)的檢查。同時(shí)要有高度的靈敏性，保持沉著、冷靜有效的工作態(tài)度。在最短時(shí)間內(nèi)明確診斷，并且預(yù)見(jiàn)性的發(fā)現(xiàn)可能的問(wèn)題。動(dòng)態(tài)觀察患者，機(jī)動(dòng)下達(dá)執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)囑，對(duì)不能明確的問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)示專科醫(yī)生會(huì)診，求得技術(shù)幫助。

3.3 掌握高危胸痛流程 通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、講座、PPD放映、外出參加學(xué)習(xí)班等多種形式，讓所有急診值班人員全面掌握相關(guān)的胸痛流程，且給予定期的考核。通過(guò)掌握流程的管理，使患者最短時(shí)間內(nèi)得到合理有效的救治，挽救患者的生命［3］。

3.4 以患者為中心、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部的服務(wù)意識(shí) 患者的交接和檢查，急診科值班人員應(yīng)按照危重癥轉(zhuǎn)診流程，派出急救人員，及時(shí)安全的護(hù)送患者到達(dá)相關(guān)科室，避免患者等待時(shí)間較長(zhǎng)。以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，讓醫(yī)護(hù)人員提前評(píng)估患者的準(zhǔn)備時(shí)間和到達(dá)相關(guān)科室的時(shí)間。規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，提前和相關(guān)科室聯(lián)系，如影像中心、彩超室、化驗(yàn)室等。讓醫(yī)務(wù)人員以患者為中心，以患者所需的檢查為核心，事先評(píng)估，做好前饋控制。

3.5 加強(qiáng)高危胸痛的宣傳 本院急診和住院病區(qū)距離較遠(yuǎn)，同時(shí)輔助檢查科室分散，部分患者對(duì)本院不熟悉就診流程，導(dǎo)致辦理手續(xù)時(shí)來(lái)回2～3次。本院服務(wù)多數(shù)為農(nóng)村患者，醫(yī)療知識(shí)缺乏，溝通理解能力差，只是關(guān)注癥狀緩解，對(duì)疾病的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)醫(yī)師的醫(yī)囑不愿意或不配合執(zhí)行。所以積極、耐心的知識(shí)宣傳，制作宣傳手冊(cè)，對(duì)部分患者及家屬認(rèn)識(shí)的提高有積極幫助。

3.6 重視預(yù)檢分診工作 急診科預(yù)檢分診是在患者到達(dá)急診科時(shí)快速予以分類的過(guò)程，預(yù)檢分診無(wú)疑是患者到達(dá)醫(yī)院急診后面臨的第一步且是最重要的一步，并在一定程度上影響患者的預(yù)后［4］。提高就診分診護(hù)士的準(zhǔn)入資格，建立健全相關(guān)的分診制度執(zhí)行、考核、培訓(xùn)。鑒于胸痛的特殊性和嚴(yán)重性，認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄單，如到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、方式、是否服藥、既往病史、疼痛特點(diǎn)、伴隨癥狀、生命體征等均應(yīng)有反映，盡快完善首次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，快速進(jìn)入綠色通道，給予積極的醫(yī)療干預(yù)。同時(shí)排除高危胸痛患者普通候診，進(jìn)一步明確病因［5］。

4 總結(jié)

目前針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療資源的不足及技術(shù)水平的差異，本科依托三甲醫(yī)院的集團(tuán)優(yōu)勢(shì)，積極聯(lián)系，成立以心臟科、急診科、影像科為主的胸痛救治團(tuán)隊(duì)，加入微信群，利用移動(dòng)工具實(shí)時(shí)上傳患者的病情資料，包括心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，提供給上一級(jí)醫(yī)院胸痛中心的專家參考，以便及時(shí)反饋，搶救患者。總之，高危胸痛患者病情急，危險(xiǎn)性大，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，作為接觸高危胸痛的急診醫(yī)護(hù)人員，不僅要知識(shí)全面，技術(shù)過(guò)硬，還應(yīng)有較好的組織協(xié)調(diào)能力，耐心、穩(wěn)重取得家屬和患者的信任，對(duì)此類患者流程管理一定要規(guī)范，從而爭(zhēng)取時(shí)間，提高搶救的成功率。