1例腦梗死長期臥床患者家庭康復護理體會

欒 姝

（遼東學院醫學院，遼寧 丹東 118003）

腦卒中（Stroke）分為缺血性腦卒中（CIS）和出血性腦卒中（ICH）[1]，缺血性腦卒中又稱為腦梗死（CI）[2]。據報道，中國每年新發腦卒中患者約200萬人，其中，70%～85%的腦卒中生存者不同程度地喪失生活和工作能力[3-4]。循證醫學證實，腦卒中康復是降低致殘率最有效的方法[5]。然而，大多數首次發病的患者及其家屬缺乏康復意識和護理知識，使患者遺留了不同程度的繼發性廢用綜合征（如：偏癱、偏盲、失語等）和并發癥（如：褥瘡、泌尿系統感染、呼吸道感染等），嚴重的影響了患者的生命質量。目前，腦卒中康復護理的相關報道大多針對患病早期的患者，而對于忽視早期治療已造成廢用綜合征甚至長期臥床患者的康復護理未見報道。本文即是通過缺乏康復護理經驗家庭的1例長期臥床腦梗死患者，針對其癥狀，予以為期三年的個體化家庭康復護理實踐指導和隨訪，在家屬的積極配合下，患者在各方面得到改善，效果顯著，意義深遠。

1 病例介紹

患者男，60歲，無既往病史，2014年9月1日出現昏睡，尿失禁現象，就診于丹東市中心醫院，查體：T 36.3℃，P 62次/分，BP 172/90 mmHg，SpO296%。中度昏迷，問話無反應，強烈疼痛刺激有反應，左眼縮瞳（直徑1.5 mm），右眼縮瞳（直徑2.0 mm），對光反射消失，四肢肌張力增高，刺激四肢無明顯活動。肱二頭肌反射和膝腱反射均為（L++R++），巴氏征（L+R+）。核磁共振確診為急性腦干梗死。入院后給予心電血壓血氧檢測，鼻飼、導尿，脫水降壓、清除自由基、營養神經、抗血小板聚集對癥治療。并輔以預防感染、抗炎、抑酸、保護胃黏膜、降壓治療。17天后，患者生命體征穩定，處于中淺昏迷狀態，查體不合作，雙側瞳孔等大正圓（直徑3.0 mm），對光反射遲鈍，球結膜水腫，四肢張力正常，肌力0級，巴氏征（L+R+），患者臥床，醫生建議出院，并留置導尿管、鼻飼。

患者出院后，由親屬護理。患病第40天，患者逐漸恢復意識，能睜開右眼，左眼微閉且斜視，雙眼視物清晰，反應遲鈍。由于家屬缺乏康復護理經驗，致使患者時常出現胃出血、肺內感染、尿路感染等并發癥。半年后，患者面部、四肢肌肉萎縮明顯，不會張口、伸舌等動作，頸軟，消瘦。自2015年3月8日起，患者家屬在我校醫護人員、康復師、執業藥師和營養師的悉心指導下對患者進行了為時三年的家庭康復護理，目前，患者恢復情況良好。

2 家庭康復護理措施

2.1 家庭康復護理知識宣傳

向患者家屬講解對于長期臥床患者實施家庭康復護理的重要性，發放家庭康復護理宣傳冊和視頻教程，使家屬初步了解腦梗死的發病原因、二次復發的預防、腦卒中急救方法、長期癱瘓患者的日常護理方法和康復方法等相關知識。

2.2 家庭康復護理指導

2.2.1 飲食指導

患有心腦血管疾病的患者宜于食用清淡、低鹽、低脂和粗纖維食品。烹飪方式以燉、煮、熬、蒸為宜。推薦患者每天食用多種果蔬，常食五谷類、薯類、魚類、藻類、菌類食品，適量食用肉類。三餐之間適當飲水。依據《中國居民膳食指南（2017）》中國老年人膳食指南，并且考慮到患者吞咽困難、易嗆咳、身體消瘦等實際情況，我校營養師為其制定了健康食譜，并推薦應用了便于訓練吞咽功能的糊狀或糕狀飲食。根據患者吞咽恢復情況和嗆咳減少程度，將糊狀飲食的稠稀程度進行階段性調整，待患者吞咽順暢，嗆咳明顯改善后，正常飲食。餐后半小時家屬需輕柔患者腹部，助其消化，適度運動。

2.2.2 用藥指導

本例患者是在高血壓、高血脂基礎上發生的腦卒中，遵照醫囑每日定時監測血壓，定期復查血脂、肝功、腎功，藥師指導合理、規律應用硝苯地平緩釋片、阿托伐他汀鈣和拜阿司匹林，同時配合活血化瘀、舒筋活絡的中藥散劑，以改善患者心腦循環和中風后遺癥。目前，患者血壓、血脂等各項指標控制良好。

2.2.3 肢體功能位的擺放

肢體功能位的擺放可有效預防偏癱肢體的并發癥，如肩關節半脫位、肩疼痛、肌肉攣縮、足內翻、足下垂等[1]。除此之外，勤翻身、按摩、使用氣褥子能夠有效預防褥瘡。患者家屬參照肢體功能位擺放視頻進行操作，同時我校醫護人員進行指導糾錯。提示家屬，針對吞咽有困難的患者適宜側臥位，盡量不采取仰臥位，以免患者口中的食物殘渣、唾液或咳出的痰液等吸入呼吸道引發嗆咳，甚至呼吸阻滯。鑒于該患者為右側患肢，右臂攣縮彎曲、右腿強直伸展的特點，在側臥時保持患者右臂伸展、右腿彎曲。患者受壓部位要經常按摩，促進血液循環，或墊棉圈，減少壓力。

2.2.4 功能訓練

吞咽訓練：吞咽困難是腦卒中最常見的并發癥之一，據報道，腦干卒中吞咽困難的發生率為51%。吞咽障礙嚴重影響患者的生活質量，可并發墜積性肺炎、電解質紊亂、營養不良、脫水、甚則窒息等，危及患者生命[6]。該例患者長期無咀嚼、無面部動作、不張嘴、不說話，從而導致其面部、口舌、咽部肌群廢用性萎縮。我們首先采用口腔、面部肌肉的運動訓練、舌部訓練、軟腭訓練、空吞咽訓練、提喉訓練、吸吮訓練等方法改善肌肉萎縮，待患者能夠做張口、伸舌動作、吞咽動作之后，進行攝食訓練。歷經7個月吞咽訓練，患者成功撤除鼻飼管。目前已能正常飲食，嗆咳次數明顯減少。

肢體功能訓練：長期臥床的患者，適當的肢體運動不僅可以緩解由患肢肌肉痙攣所引發的疼痛，還能改善患者的心肺功能，減少痰量，從而有效的防止肺炎。考慮到該患者長期不運動，健側肢體無力，患側上下肢已經出現萎縮，足內翻，右臂無法伸展，右腿比左腿短一寸，兩腿無法分開等情況，首先示范指導家屬對患者進行肌肉按摩和關節松動，每日3次，每次30 min。待患者能夠伸展四肢后，輔助患者做Bobath握手、橋式運動、翻身、爬行等運動。每日在家屬看護的情況下，讓患者把床邊坐直、借助站立架站立，根據患者情況斟酌坐、立時間。待患者足內翻校正之后，攙扶患者，輔助患側下肢進行蹲坐、行走訓練。經常組織小區內的病友一同參與能夠讓患者動腦動手的娛樂活動。鼓勵患者做所能及的事情。

語言功能訓練：該患者有構音障礙，不會張口、伸舌動作，鑒于此種情況，起初與患者交流采取開放式提問，患者手勢應答。隨后對患者實施腹式呼吸訓練、按壓腹部進行單音節發音練習、時常與患者交流，開展話題訓練、唱歌訓練。與此同時，對患者的進步要給予肯定，必要時給予獎勵。歷經1年半的訓練，患者語言功能逐漸恢復，目前能夠正常交流。

2.2.5 心理疏導

腦卒中患者大多存在悲觀、焦慮、恐懼、失落、易怒等不同程度的心理障礙[7]，在康復護理過程中我們發現該患者性情溫和，但容易激動或被驚嚇、對事物很敏感、惰性強，未進行家庭康復護理之前較為悲觀，意志消沉，害怕自己被拋棄，自主鍛煉能力差。針對這種情況，我們采取讓病友和患者最信任的親屬進行曉之以理動之以情的勸解寬慰，使患者正確面對病情，消除心理障礙，堅定戰勝困難的信心。多給予患者無微不至的關懷，使患者明白自己的健康對家人和朋友具有重要的意義。親屬也可以時常讓患者幫助完成一些力所能及的事情，使其得到幫助別人的認同感。該患者的日常康復護理工作任務重，給家屬帶來了沉重的思想負擔，隨之產生的消極情緒也會嚴重影響到敏感的患者，所以心理疏導不僅僅針對患者，家屬也同樣需要排解。經過定期的心理疏導，患者積極配合康復護理，精神狀態良好。

3 結果與結論

歷時三年的家庭康復護理，雖然患者還不能夠完全自理，但在各個方面有著不同程度的改善和提高：目前，左側肢體肌力正常，右側肢體肌力1級。已經能夠正常語言交流，正常飲食，嗆咳次數和痰液量明顯減少，家屬攙扶并輔助其患肢行走。此期間無肺內感染、消化道出血、肌肉萎縮、水腫等并發癥，無壓瘡、濕疹復發，經體檢Bp 120/80 mmHg、TG 1.08 mmol/L、TC 4.80 mmol/L、HDL-C 1.50 mmol/L、LDL-C 2.90 mmol/L、空腹血糖5.06 mmol/L等各項指標正常。患者樂觀風趣，精神飽滿，容光煥發。家庭康復護理方法適用于長期臥床的腦梗死患者，該方法對患者功能的改善、生活質量的提高、生命的延長有著良好的效果。

4 體 會

腦卒中長期臥床患者的康復護理具有周期長、見效慢、費用高的特點。目前，在一些腦卒中高發的三四線城市，專業康復機構并未納入醫療保障體系，康復護理費用高達約1萬元/月，普通的患者家庭難以負擔。相比之下，社區康復護理費較低，但是社區醫護人員有限，從而導致社區康復護理在很多城市難于推廣實施。鑒于現狀，建議社區向轄區內持有殘疾證的腦卒中患者家庭推廣家庭康復護理光盤和視頻，同時聯合各大醫學院校師生和醫護人員利用專業所長為患者制定個體化家庭康復護理方案，定期進行示范指導和隨訪。此方法若能得到推廣，不僅能夠改善患者的生存質量和生活質量，還能減輕社會負擔和家庭的負擔，同時也是給各大醫學院校的師生提供了很好的社會實踐課題。

[1] 吳 江.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2011,151-170.

[2] 齊 翠,高 靜.老年腦血管病的發病時間分析[J].中國衛生統計,2003,20(6): 361-362.

[3] 吳兆蘇,姚崇華,趙 冬.我國人群腦卒中發病率、死亡率的流行病學研究[J].中華流行病學雜志,2003,24(3):236-239.

[4] 黃旭明.腦卒中高致殘率原因探討[J].實用心腦肺血管病雜志,1996,4(1):60-61.

[5] Thorsén AM,Holmqvist LW,de Pedro-Cuesta J,et al. A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke: fi ve-year follow-up of patient outcome[J].Stroke,2005,36(2):297-303.

[6] 鄧紅瓊,李 寧.腦卒中后吞咽障礙的發生機制研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(9):1000-1001.

[7] 江賽珍,劉 俊.老年腦卒中患者心理分析及護理[J].中華現代臨床護理學雜志,2009,4(7):420-421.