基于MEDA理念淺談人為因素在民航維修差錯管理中的應用

張曉芳　鐘旻鵬

【摘 要】隨著民航事業的不斷發展，航空安全問題愈發受到人們的關注。本文詳細介紹了人為因素中MEDA的基本理念，并通過實例分析其調查方法和分析流程在維修差錯管理中的重要意義。

【關鍵詞】人為因素；維修差錯；MEDA

一、研究背景

安全是一個相對的概念，ICAO國際民航組織對安全的定義為：安全是一種狀態，即通過持續的危險識別和風險管理，將人員傷害或財產損失的風險降低并保持在可接受的水平或其以下。研究人員發現，當前機械原因造成的飛行事故的比例已經由原來的80%下降至20%，人為因素會對飛機的安全構成更大的威脅。民航維修中任何疏忽和紕漏，都有可能造成嚴重后果，甚至發生機毀人亡的空難事故，這不僅影響民航空事業的發展，甚至還可能影響整個國家的經濟發展和社會穩定。

墨菲定律指出：人們在做某件事情時，如果存在一種錯誤的做法，遲早會有人按照這種錯誤的做法去做。尤其在民航維修領域，任一個環節出現差錯，都有可能釀成災禍，因此保障維修安全對民航安全水平的提高具有十分重要的意義。

二、研究現狀

隨著對人為因素的深入研究，1992年FAA、Boeing公司和各航空公司代表成立MEDA（Maintenance Error Decision Aid）開發研究小組，正式提出MEDA（維修失誤決斷辦法）理念。

MEDA（維修失誤決斷辦法）是一種人為差錯調查分析工具，它針對的是已發生的差錯，屬于事后分析。MEDA指出導致維修差錯的原因是多方面的，而非工作者的單一責任，全面考慮維修中的任何因素，并采取相應的措施來預防類似差錯的再次發生。目前國內僅有少數航空維修企業采用了MEDA管理理念。

三、維修差錯與MEDA基本理念

所謂人為差錯，是指人的行為的結果超出了可接受的界限，人為差錯包含五種情況：未能執行分配的職能；錯誤執行分配的職能；執行了未賦予的職能；按錯誤的程序時間執行了職能；執行職能不全面。

MEDA對人為因素的研究基于以下三點：

1、人為差錯并非工作者的主觀意愿，過分的責難和處罰無助于減少差錯。維修人員都是各行業保障安全的專業人員，主觀上并不愿意制造任何差錯。所以MEDA調查中根本就不把造成差錯員工的姓名作為調查重心，更不把責難和教訓出錯的員工作為改進措施。MEDA認為直接工作的員工往往更清楚究竟問題出在哪里和如何改進，只有在不處罰員工的基礎上，才能真正有效地調查出造成差錯的原因和可行的改進措施。

2、人總是存在著一定的出錯概率，人為失誤是不可能完全杜絕的。因為人的行為總是要受到多方面的影響，當一個人的行為受到干擾時，就容易產生失誤和差錯。因此，MEDA并沒有把杜絕人為失誤作為目標，而是把重點放在了減少和糾正人為失誤上，通過改善外界的影響因素來減少人出錯的概率，并通過加強外部條件的限制，來及早發現和糾正人的失誤，最終降低維修差錯發生的概率。

3、人為差錯具有可管理性。有效的、不斷改進的管理是防止人為差錯的主要途徑。雖然不能杜絕人為失誤，卻可以尋找一種防止維修差錯的方法。首先，可以通過改善各種外部條件，降低出現人為失誤的概率；其次，即使發生了人為失誤，通過加強監督糾錯手段，也能夠及時發現和糾正，而這一切都是通過有效的管理來實現的，最終通過不斷改進管理來有效減少人為差錯。

四、MEDA調查指導思想

MEDA調查分析方法認為維修差錯的發生有很多誘因，從當事人、維修管理、環境和組織結構等方面查找誘因，進而有效地減少維修差錯的發生。MEDA的調查指導思想如下：

1、任何人都有可能出現差錯，在正常情況下，人是不會故意犯錯誤的，對于故意犯錯的行為不在該調查范疇之內；2、維修差錯的發生，是由一系列因素誘發的，其中包括內因和外因。調查維修差錯的目的就是要找出所有誘發因素，以便有針對性的制定預防和糾正措施，防止類似差錯再次發生；3、大部分誘因可通過管理與程序加以控制；4、從低級別事件調查入手，改進管理，可預防更嚴重的事件的發生。

五、MEDA分析流程

MEDA調查分析流程遵循以下五個步驟：

1、事件：差錯或者事故發生以后，維修部門有責任和權利進行調查；2、決策：事件是否與維修有關，如果有關，可采用MEDA方法進行調查；3、調查：根據MEDA表逐項調查，列出清單；4、預防：對調查結果進行詳盡分析，找出誘發因素，討論改進措施；5、反饋：提供反饋信息，并督促檢查這些信息的落實和執行情況。

MEDA調查表包括五個部分，第一部分是記錄一般信息；第二部分記錄事件；第三部分記錄維修差錯具體類型；第四部分對造維修失誤的原固進行調查；第五部分給出全面和有效的改進措施。下面結合近期國內民航維修企業中所發生的典型案例，使用MEDA理念對維修差錯進行分析：

（1）事件描述

2010年，某航空公司某飛機航后檢查發現右發包皮維護蓋板丟失。

（2）決策。與維修差錯有關，可進行MEDA調查。

（3）事件調查。飛機起飛前由機務人員做航前檢查。工作者打開維護蓋板后去找潤滑油，由于當時飛機正在上客，該工作者害怕影響航班正常起飛，就前往駕駛艙檢查潤滑油指示值和飛行記錄本，而忘記蓋維護蓋板，從而導致該蓋板飛丟。

（4）填寫MEDA調查表格。按照MEDA調查表相關要求填寫MEDA表格。

（5）糾正措施。工作者：應嚴格按維修手冊工作，防止工作被打斷，工作后做好自查；組織上：認真做復查工作，檢驗人員認真履行檢驗職責；系統上：打開的蓋板配備紅色警告牌；管理上：遺留工作要按要求做記錄，交叉工作要做好工作交接。

（6）反饋。向相關人員提供反饋，并督察這些信息的落實情況。

從以上案例可以看出，MEDA是用于確定維修差錯的誘導因素、以人為中心的系統調查方法。不針對維修差錯人員個體，而是由此從維修系統、組織和管理等各方面入手，深入分析事件本質，找出誘因，提出改進措施，從而防止以后再發生類似差錯，最終將維修差錯的管理變為有效的閉環管理模式。

六、MEDA的重要意義

采用MEDA管理理念后，除了有效減少維修中人為差錯和事故外，還可以給各航空公司帶來以下益處：

1、使機械原因造成的航班延誤減少了近20%；2、改進了民航維修的工作程序和工作流程；3、降低了飛機損壞事件的發生概率；4、改變了管理中的“懲罰”慣性思維。

因此可以說，MEDA是目前把人為因素納入維修系統工程比較成功的解決方案。實踐證明，MEDA為減少民航維修中人為差錯，提供了一套行之有效的解決辦法，給當前民航維修差錯管理提供了一定的指導和借鑒意義。

【參考文獻】

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