健脾化濕法在糖尿病治療中的意義

張夢蕓陳曉（指導）馬麗霞

1.南京中醫藥大學 南京 210023 2.南京中醫藥大學常熟附屬醫院

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是現代臨床常見疾病，屬中醫“消渴”范疇。中醫對“消渴”的認識，始見于《黃帝內經》提出的“消癉”。中醫歷代對消渴的病機認識多為燥熱偏盛，津液耗傷，而其辨證治療多從“三消”立論，現代亦有臨床醫師從熱、瘀、六郁[1-3]等方面進行論治。隨著現代生活方式的轉變、飲食習慣的改變及中醫對糖尿病認識的深入，“痰濕”與消渴之聯系受到廣泛關注。一方面，現代久坐少動的生活方式及高脂肪高熱量的飲食結構最終引起肥胖，而中醫自古有“肥人多痰濕”的理論，另一方面，從糖尿病本身病情進展出發看“痰濕”，這種病程中的糖、脂、蛋白質、水、電解質代謝紊亂而表現為血糖、血脂、電解質的異常，與中醫理論中津液不歸正化產生痰濕的觀點不謀而合。因此，從整體認識和分析健脾化濕法對治療糖尿病具有重要意義。

1 健脾化濕法治糖尿病理論可行

1.1 健脾化濕法治糖尿病之中醫理論微探 健脾化濕法治療糖尿病可追溯至《內經》。《素問·奇病論》有條文：“有病口甘者，病名為何？何以得之……此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”此條文首次提出“脾癉”病名，認為病機在于多食肥甘，脾失健運，濕熱濁氣內生，其主要病位在脾，治法為“治之以蘭，除陳氣”。蘭者，芳香宣化之品，健脾醒脾化濕之物；陳氣者，即前文所言中滿內熱之濁氣，中焦樞機不利故而上溢。葉天士[4]《臨證指南醫案》在《內經》理論的指導下，提出了消渴病滌甘肥醒脾氣化濕濁的治法：“治之以蘭,除陳氣也。陳氣者,即甘肥釀成陳腐之氣也。夫蘭草即為佩蘭……用以醒脾氣,滌甘肥也。”張志聰[5]在《侶山堂類辨》中指出了“燥脾”治消渴：“人但知以涼潤之藥治渴，不知脾喜燥而肺惡寒，……以燥脾之藥治之，水液上升，即不渴矣。故以涼潤治渴，人皆知之，以燥熱治渴，人所不知也。”張錫純[6]在《醫學衷中參西錄》中提出了治療消渴病關鍵在脾的認識：“至謂其證起于中焦，是誠有理，因中焦膵病，而累及于脾也……致脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調水道則小便無節，是以渴而多飲多溲也。”上述條文從側面論述了脾失健運，水液運化輸布失常，痰濕內生是消渴病病程中的重要環節這一觀點。因脾虛運化失常則生痰濕，痰阻“精微”輸布則血糖升高；四肢肌肉缺乏充養則困倦乏力；濕邪困遏中焦，中焦失運則脘腹痞悶；脾不升清，津液不能上乘則口渴多飲。而此皆脾虛濕困型消渴之臨床常見癥狀。可見中國古代早已認識到“痰濕”與消渴病的聯系，并意識到健脾化濕法的重要性。

1.2 健脾化濕法治消渴之現代研究支持 胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗是糖尿病的重要發病機制，故胰腺是糖尿病發病的重要臟器。《醫學衷中參西錄》中稱“胰”為“膵”，認為“膵”為脾之副臟，現代糖尿病脾胰相關理論則從解剖位置、病名癥狀、生理、病因病機等方面闡明了中醫“脾”的內涵與西醫“胰”的功能之間的相關性[7]，故從中西醫結合角度上看，胰島素分泌缺陷所表現的糖代謝障礙，與中醫脾失健運所致的水液運化障礙，痰濕內生觀點相契合。現代研究亦在探討“胰島素抵抗”與“痰濕”的關系中發現了兩者之密切聯系。吳曉秋等[8]在探討2型糖尿病患者中醫體質特點及與胰島素抵抗、分泌的關系的研究中發現，胰島素抵抗指數在痰濕質2型糖尿病患者中最高，側面反映了“痰濕”與胰島素抵抗的相關性。綜上，“脾虛痰濕”與胰島素分泌缺陷和作用缺陷密切相關，故糖尿病治療中從整體把握和認識健脾化濕法十分必要。

2 健脾化濕法治消渴臨床有效

健脾化濕法作為在辨證論治原則指導下治療糖尿病的一種新思路已獲得一定的臨床實踐的支持，尤其對糖尿病伴胰島素抵抗患者顯示出良好療效。歐陽阿娟[9]以健脾化濕原則組胰敏湯治療2型糖尿病伴胰島素抵抗患者收獲良好效果。張冬玲[10]認為脾虛濕盛是胰島素抵抗的病理基礎，從痰濕角度治療胰島素抵抗 ,以參苓白術散為基本方 ,健脾滲濕而取得良好效果。對于糖尿病前期患者，西醫以加強飲食控制及運動鍛煉為早期干預措施，加入中醫藥干預現已成為早期控制和扭轉糖尿病癥情的新手段，臨床研究證明健脾化濕法對脾虛痰濕證糖尿病前期的干預有一定意義。劉云雅等[11]對50例脾虛痰濕證糖尿病前期患者在飲食控制、加強鍛煉的基礎上給予健脾化濕方干預，結果顯示健脾化濕方對胰島功能改善及血糖控制效果顯著，說明健脾化濕法能夠有效降低脾虛痰濕證糖尿病前期患者血糖水平，保護胰島β細胞，改善胰島素抵抗，對患者預后有重要意義。

3 健脾化濕法在糖尿病中的臨床運用

臨床遣方用藥方面，參苓白術散在《證治匯補》中被李用粹[12]譽為消渴“收功之神藥”，其治療脾虛痰濕型糖尿病受到了古今醫家認可，而黃芪、白術、山藥、蒼術、黃連、佩蘭則成為常用藥物。黃芪、白術、山藥補益脾氣而健脾，蒼術、黃連、佩蘭化濕而健脾醒脾，且現代藥理研究已證實黃芪、白術、黃連、蒼術具有降糖作用[13-14]。然而祛濕藥多為溫燥之品，故要注意傷陰的問題。另脾虛為生濕之源，治病求本，化濕的同時應重視健脾補氣扶正。施今墨治療糖尿病，常以黃芪和山藥、蒼術和玄參為伍。黃芪山藥益氣健脾而生津布津，蒼術功用在“斂脾精”，“使脾之精氣漸固，開中焦郁結，飲食入胃是以運化，生津生血，不致漏泄，則血中糖質當然減少，并非消除血糖也。蒼術性雖辛燥，但伍以元參滋腎養陰，兩者相伍，展其才，制其偏”[15]。

4 小結

消渴病病因病機復雜，病理變化多端，“痰濕”因素貫穿于消渴始終而變化多端。比如，因消渴本有“燥熱”之弊，痰濕郁久又可化熱，故痰濕可與熱結；痰熱久滯，一則耗傷陰血，二則久病入絡，故而成瘀，痰濕又與瘀結。因此，健脾化濕法在消渴病中的運用不應是孤立的，臨證時應具體問題具體分析，根據中醫辨證論治思想，從整體出發，將健脾化濕法與益氣、活血、清熱、養陰相結合。傳統中醫學消渴辨證體系對現代臨床仍有重要價值，而糖尿病治療中遵守辨證論治原則下合理運用健脾化濕法是一個值得重視和進一步探索的問題。