家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在社區(qū)護理中的應(yīng)用評價

未曉倩

（天津市河東區(qū)上杭路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300161）

自國家頒布《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導意見》以來，許多城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，為社區(qū)居民提供了更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，有效提高了患者的生存質(zhì)量，成為新時期維護人民群眾健康的有效方法。尤其是近年來社區(qū)老年群體慢性病發(fā)病率居高不下，如常見的高血壓、糖尿病等，如果病情控制不好，引起嚴重并發(fā)癥會危及患者的生命安全。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是由醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)生服務(wù)人員共同組成醫(yī)療、保健、護理團隊開展服務(wù)，其中社區(qū)護士主要是遵照醫(yī)囑對患者進行針對性的護理干預(yù)，提高患者治療依從性，控制病情進一步發(fā)展。本文主要分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在社區(qū)護理中的應(yīng)用效果，選取本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的268例慢性病患者進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

以本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2017年6月～2017年12月收治的268例慢性病患者為研究對象，進行為期6個月的護理干預(yù)，選擇患者均患有高血壓和糖尿病，其中男152例，女114例；年齡最小56歲，最大81歲，平均（70.38±4.62）歲；大專及大專以上學歷42例，初中及高中學歷156例，小學學歷70例。隨機分為對照組和觀察組各134例，兩組患者的年齡、性別、學歷、病程等基礎(chǔ)資料比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行類比。

1.2 護理方法

對照組患者采用常規(guī)護理模式，包括健康檔案管理、健康教育、用藥指導、飲食指導等。觀察組患者采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，社區(qū)護士與患者共同制定個性化的護理干預(yù)方案，對患者進行針對性護理干預(yù)，包括：①簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)模式協(xié)議：在公平、公正、自愿、充分告知、規(guī)范服務(wù)的基礎(chǔ)上簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)模式協(xié)議，為簽約家庭提供綜合、連續(xù)、主動的健康管理服務(wù)；②完善健康檔案：詳細了解患者的性別、年齡、學歷、血壓、血糖、血脂、體質(zhì)量指數(shù)、用藥、生活習慣、心理狀態(tài)、相關(guān)知識掌握情況等，進一步完善健康檔案基礎(chǔ)信息資料；③健康評估：根據(jù)患者的基礎(chǔ)信息資料，綜合評估患者身體健康狀況和風險情況；④飲食指導：禁煙禁酒、少食多餐、嚴格控制油、鹽、脂肪、糖的攝入量，適當補充蛋白質(zhì)，確保營養(yǎng)平衡；⑤運動指導：根據(jù)患者身體狀況選擇合適的運動項目，以鍛煉身體、提高機體免疫力為目的；⑥用藥指導：強化遵醫(yī)用藥重要性認知，囑咐患者按時、按量服用藥物，提高服藥依從性；⑦心理疏導：加強與患者溝通，了解造成患者情緒不良的原因，疏導患者心理壓力，使患者保持愉悅的心情；⑧定期隨訪：采取定期上門和電話隨訪相結(jié)合的方式，了解患者飲食、運動、用藥、血壓、血糖控制等基本情況，幫助患者解決治療過程遇到的問題，對血壓、血糖控制不佳的患者及時與團隊醫(yī)生溝通，以調(diào)整治療方案或進行必要的護理干預(yù)；⑨定期組織健康體檢和培訓：每月組織一次健康體檢，觀察患者生化指標變化情況和血壓、血糖控制情況，詳細記入健康檔案，根據(jù)體檢結(jié)果進一步修訂護理干預(yù)方案，每月組織一次疾病相關(guān)知識培訓，讓患者了解疾病的成因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等相關(guān)知識，提高患者對疾病知識知曉率；⑩將患者進行分組：每組按患者年齡、學歷分成8～10人的小組，由學歷高、組織能力強、語言表達清晰的患者擔任組長，協(xié)作護士開展工作，以小組為單位每月組織一次交流會，讓患者在一起交流治療心得，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 觀察指標

生化指標包括Gr、BUN、HDL-C、LDL-C、TG、TC、HbALc、FPG。高血壓治療效果評價，按血壓維持在140/90 mmHg每天18 h以上、12～18 h、12 h以下分為良、可、差三個等級。糖尿病治療效果評價，按FPG在（3.9～6.0）mmol/L、（6.1～6.9）mmol/L、≥7.0 mmol/L分為良、可、差三個等級。

1.4 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05表示兩組患者樣本差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者生化指標比較

對照組HDL-C（1.31±0.24）mmol/L、LDL-C（4.19±0.48）mmol/L、TG（2.18±0.39）mmol/L、TC（5.47±1.16）mmol/L、HbALc（6.47±2.32）mmol/L、FPG（7.46±3.04）mmol/L；觀察組HDL-C（1.81±0.29）mmol/L、LDL-C（2.26±0.38）mmol/L、TG（1.80±0.38）mmol/L、TC（4.18±1.12）mmol/L、HbALc（6.18±2.28）mmol/L、FPG（7.09±3.01）mmol/L，差異比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者血壓、血糖控制情況比較

對照組血壓有效控制111例，占比82.84%，血糖有效控制107例，占比79.85%；觀察組血壓有效控制127例，占比94.78%，血糖有效控制122例，占比91.04%，差異比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們的健康意識不斷增強，對健康管理提出了更高要求，然而由于老年群體對自身疾病了解不夠深入，自我管理能力相對較弱，治療依從性相對較差。尤其是高血壓、糖尿病等慢性疾病，與患者的生活習慣、服藥情況、心情愉悅程度等密切相關(guān)，如果患者不加強自我管理，血壓、血糖就不會得到有效控制，加重病情發(fā)展，引發(fā)嚴重并發(fā)癥危及生命。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式屬于基層衛(wèi)生服務(wù)模式改革，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作重心前移，側(cè)重于一級預(yù)防，為簽約家庭提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。同時對社區(qū)護士提出了新的要求，不僅需要有扎實的全科護理理論知識和熟練的操作技能，還要有細致的觀察力、敏銳的判斷力和良好人際溝通能力，從而為服務(wù)對象提供全面、優(yōu)質(zhì)的個性化護理服務(wù)。實踐證明，家庭醫(yī)生簽約護理服務(wù)模式在慢性病管理中具有較高的應(yīng)用價值，通過制定個性化的護理干預(yù)方案，為患者提供健康指導與醫(yī)療服務(wù)，提高治療依從性。本研究中，觀察組患者生化指標改善程度和血壓、血糖控制情況明顯優(yōu)于對照組患者，進一步證實了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在社區(qū)護理中的應(yīng)用效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。