運用“陽微陰弦”理論治療冠心病心絞痛的體會

陳高妃，王勁紅*

（1.貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫學院第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001）

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，導致心肌急性、短暫性缺血缺氧而引起的一組臨床綜合征，其臨床主要表現為典型胸痛，常因體力活動、情緒激動等誘發，突感心前區疼痛，多為發作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感[1]。冠心病屬中醫學胸痹、心痛范疇。胸痹的臨床表現最早見于內經，《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛”。張仲景《金匱要略》指出胸痹的病機為“陽微陰弦”[2]，即胸陽不足、陰邪搏結所致，其發生在于心氣或心陽不足，導致寒凝、氣滯、痰阻于胸而發病。其主要病機為“心陽虛、心脈痹”。本文就胸痹“陽微陰弦”理論與冠心病心絞痛診療方案之間的關聯性進行探討，為冠心病的中西醫診療提供參考。

1 陽微陰弦的脈學意義

陽微陰弦，本言脈之不及太過，亦指脈之部位不同?！峨y經·三難》云：“關之前者陽之動也，關以后者陰之動也?！泵鞔_指出脈之前寸后尺分陰陽。王叔和《脈經》宗之：“寸主射上焦，尺主射下焦。”吳謙在《醫宗金鑒·訂正金醫要略注》釋之云：“脈太過則病，不及亦病，故脈當取太過不及而候病也。陽微，寸口脈微也，陽得陰脈為陽不及，上焦陽虛也；陰弦，尺中脈弦也，陰得陽脈為陰太過也，下焦陰實也。”《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數?！标U述“陽微陰弦”的脈學意義。陽微者，寸口脈沉而遲,陰弦者，關上小緊數，提示寸口以部位分“陰陽”的脈學意義。清代尤怡《金匱要略心典》曰：“寸口亦陽也，而沉遲，則等于微矣，關上小緊，亦陰弦之意”[3]，以脈象的變化來解釋病機[4]。

2 陽微陰弦的病機學意義

王教授認為，人體正常處于陰陽平衡的狀態，若陰陽失調，則疾病生矣?！瓣栁㈥幭摇北臼茄悦}，然亦有不拘于具體脈象，以脈釋病機者，即通過對病患脈象的描述來反映、闡釋疾病正邪、寒熱、虛實的病機特點?！瓣栁ⅰ奔词顷枤馑ノ?，陽氣的溫煦、推動、激發、興奮的功能下降，可表現為心臟陰陽氣血不足，或兼肺、肝、脾腎等臟腑虧虛；“陰弦”即是實邪搏結，實邪為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，又可相兼為病，表現為氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰濁交阻等。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證之第九》中指出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛……陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”。指出胸痹的關鍵病機為“陽微陰弦”。尤在徑《金匾要略心典》云：“陽微，陽不足也；陰弦，陰太過也。陽主開，陰主閉，陽虛而陰干之，即胸痹而痛，痹者閉也?！毙乇缘闹饕C為陽微陰弦，即本虛標實，以胸陽不振為本，痰濁、瘀血、氣滯為標，治療應根據標本虛實的主次，兼顧同治。

3 胸痹辨證需辨本虛標實

《素問·調經論》曰：“陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間。今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨留于外，故寒慄?！敝挥行仃柼摱鴽]有陰邪上犯，也不會形成胸痹，正所謂“以其陰弦故也”?！夺t林改錯》曰“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀。為百病之始，心脈瘀阻，心失其所養，痹阻血脈，不通則痛，故為心痹”。王教授認為，元氣虧虛、瘀阻心脈為冠心病心絞痛的致病之本，本病的發生與心、肝、脾、腎諸臟的盛衰相關，在心的氣、血、陰、陽不足或肝、脾、腎失調的基礎上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病機產物阻于心脈，在寒冷刺激、情緒激動、勞累過度等誘因的作用下使胸陽痹阻、氣機不暢、心脈攣急或滯塞而發病?！靶乇浴钡闹饕⌒詾楸咎摌藢?，治療原則為補虛瀉實，即“通陽散結”?！巴枴奔礈赝ㄑa益陽氣，使陽氣振奮，溫煦、推動的功能正常；“散結”即指通過祛瘀化濁、活血化瘀等方法，清除體內痰濁、瘀血等方法。

4 胸痹的臨床治療

本虛者以正氣虛為主，多見于中老年人，病發可見胸悶隱痛，時作時止，勞后、久行后可加重。常伴氣短、心悸汗出，可見畏寒肢冷、頭暈、肢軟乏力、納呆食少等癥。王教授認為，虛證胸痹多為陽氣不足，可能分為心氣虛、肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛等。心氣虛者，多見氣短乏力，心悸汗出等癥，脈象多為弱脈或結代脈，《傷寒論·太陽篇》中言“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”；肺氣虛者，除胸悶外亦可見氣短、咳嗽等癥狀，《金匾要略·胸痹心痛短氣病脈證之第九》中列舉了治療“氣結在胸”的人參湯及主治“胸中氣塞短氣”的除了心悸胸悶，亦可見乏力納呆，二便不調，少寐多夢等脾氣虛或心脾兩虛癥狀，可酌情選用補中益氣丸或歸脾丸；腎氣虛者，多見于老年人，可見胸悶、心悸汗出、腰膝酸軟、畏寒肢冷、等癥狀，可予參附湯合金匱腎氣丸加減。

標實者以邪氣實為主，多見于青年或中年，平素飲食不節或性情易怒，發病時胸痛胸悶多甚于心悸怔忡，時有活動后好轉。實證胸痹主要病機為氣滯、血瘀、痰濁和寒凝。氣滯者，可見心胸悶痛，憋悶，脅肋脹痛，情志不遂時加重，兼有血瘀者臨床多見，可予五香通絡膏穴位貼敷治療。瘀血者，多為刺痛，固定不移，入夜加重。在臨證時常以溫陽為主，佐以活血，“血得寒則凝，得溫則行”，除常用的血府逐瘀湯、補陽還五湯，亦可加入薤白、桂枝等溫通經絡之品。痰濁者，可見胸中悶痛，氣短咳喘，或咯吐痰涎。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中運用宣痹通陽法治療胸痹，提出瓜萎薤白系列，其中瓜萎、薤白溫陽寬胸，散結化痰，調理上焦氣機，隨癥治之。胸痹短氣，胸背痛，加白酒溫補肺氣；如胸背徹痛不能臥，則加白酒半夏，在溫陽基礎上加強化痰理氣之效；如“心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”，則用枳實薤白桂枝湯。寒凝者，胸痛如絞，時作時止，遇寒痛甚，伴四肢不溫，治療以辛溫通陽，開痹散寒為法，以栝樓薤白白酒湯加減。

胸痹辨證需辨標本緩急，王教授認為，胸痹臨床病情多危重，胸痹有時緩，有時急，但重在急，故治療當分清緩急，急則治其標，緩則治其本。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證》特別提出“胸痹緩急”?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證治》曰：“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也。”患者胸痹發作時，疼痛多劇烈，必須立即治療，以防厥脫，在急救時可舌下含服麝香保心丸、丹參滴丸、速效救心丸等緩解癥狀，若病情危重，則需中西醫結合進行救治，及時處理緊急癥狀，待患者疼痛癥狀緩解后再根據其病情進行辨證論治。

5 小 結

綜上所述，“陽微陰弦”仍為古今醫家共同認同的基本病機，王教授認為：陰陽和調為人體的健康狀態，治療疾病本身就是運用藥物的偏性以調和人體失衡的陰陽，以達到“陰平陽秘”的狀態。隨著醫學模式的發展，人類社會環境、生活方式、體質特征等變化，冠心病的病機較古代更為復雜，但總屬本虛標實，故治療應補虛瀉實，辨證而治，隨癥加減，充分發揮中醫藥優勢，為冠心病的臨床診療提供科學依據。