脛后動脈穿支皮瓣治療下肢骨折術后切口愈合不良療效觀察

馬露萍 黃凱 郭峭峰

在下肢骨折中，由于高能量損傷及解剖因素，Pilon骨折、脛骨遠端骨折等術后出現切口愈合不良、皮膚壞死，甚至內固定外露等并發癥較為常見［1-2］。如不及時處理會導致關節感染、創傷性骨髓炎，甚至遠端肢體壞死等并發癥。隨著顯微外科技術的發展為解決這一難題提供了保障。2014年1月至2017年1月作者采用帶蒂脛后動脈穿支皮瓣治療下肢骨折術后切口愈合不良29例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者29例，其中男20例，女9例；年齡20～59歲，平均41.3歲。病程為術后7～66d，平均34.1d。Pilon骨折術后前側切口愈合不良伴肌腱、內固定外露15例，脛骨遠端骨折術后內側切口愈合不良伴內固定外露14例。

1.2 治療方法 （1）術前處理：入院后完善X線片、CT檢查，排除關節腔感染及骨髓炎形成可能。取創面分泌物行細菌學培養加藥敏試驗，結果陰性12例，金黃色葡萄球菌10例，銅綠假單胞菌4例，表皮葡萄球菌3例。術中及術后根據試驗結果選用敏感抗生素控制感染。注重全身情況改善，根據患者具體情況支持治療，提高機體免疫力。創面分泌物引流，常規換藥。本組8例切口處存在急性感染或大量壞死組織等情況，予以先行清創及持續負壓封閉引流（VSD）1次，術后5～7d均獲得滿意創面后再行皮瓣修復手術。（2）手術方法：①皮瓣設計：首先應用彩色多普勒超聲探查脛后動脈穿支的具體位置及管徑大小，選擇走形良好、管徑大小合適的穿支，并確定其皮膚穿出點。以選定的穿支皮膚穿出點作為旋轉點，其近端擬作為皮瓣的大槳，遠側至受區創面擬為小槳。再結合供區情況及創面軟組織缺損情況進行設計。皮瓣大槳的縱向長度要比小槳和缺損區二者縱向長度之和更長［3］。其設計面積應比創面稍大，以其長寬比缺損創面周緣長1cm左右為宜［4］。最后在確定范圍區域測量并作出相應標記示意圖。②徹底清創：清除創面膿液、炎性肉芽及瘢痕組織。切除貼骨瘢痕、壞死組織，直至創面有新鮮血液滲出，直到正常組織為止。30g/L過氧化氫及等滲鹽水反復交替沖洗若干遍，聚維酮碘浸泡約15 min。③皮瓣切取及移植：根據設計，以動脈穿支點為中心，切開皮瓣周邊皮膚及筋膜，由前向后、由淺入深解剖皮瓣，分離皮瓣時將深筋膜與皮緣縫合，防止撕脫。精確追蹤解剖穿支血管蒂，解剖暴露血管蒂后，小心操作，切除周圍筋膜組織，并游離出所需長度，一般以游離2～3cm為佳。觀察與肢體相連的帶穿支血管皮瓣的血供狀態，確認血供良好，以該穿支血管為蒂，將皮瓣旋轉，大槳部分覆蓋創面，皮瓣小槳部分主要修復供區創面，皮瓣與創面周圍皮緣無張力縫合。供區不能直接縫合的用中厚皮片修復。（4）術后處理及觀察指標：術后抬高患肢，烤燈保暖，密切關注皮瓣彈性、顏色、毛細血管反應等情況，常規應用抗凝、抗感染、抗痙攣等藥物治療。術后2周予以拆線。出院后指導功能鍛煉，定期隨訪。參考張浩等［5］對皮瓣療效評價標準，結合實際情況，根據皮瓣成活情況、感染控制、彈性色澤、外觀形態、供區瘢痕、皮膚感覺、患者認可度等七個方面對皮瓣修復術后的療效進行綜合評價。其中每項分為優、良、可、差四個等級；每個等級分別記3分、2分、1分、0分。累加計算總分值，14～21分表示療效滿意，7～13分表示療效一般，0～6分表示療效不滿意。

2 結果

本組患者均獲得進行隨訪，時間6～22個月，平均14.3個月。皮瓣成活良好，形態滿意，色澤彈性與周圍正常皮膚接近；供皮區創面無感染，愈合瘢痕較小。根據張浩［5］等對皮瓣療效評價標準，滿意22例，一般7例，滿意率達75.86%。

3 討論

3.1 切口并發癥原因分析 （1）解剖方面因素：脛骨遠端因軟組織覆蓋較為薄弱，血供較差，局部脆弱的軟組織條件直接關系到治療的結果，術后易出現嚴重的軟組織水腫，導致切口并發癥的發生［6-7］。（2）骨折類型及受傷程度：Plion骨折、跟骨骨折多為高能量損傷，導致術后切口愈合不良。張建國等［8］研究認為在影響脛骨pilon骨折療效的因素中，骨折類型的嚴重程度是影響預后的直接因素。由此可見分型與切口并發癥存在一定關系。（3）手術時機的選擇：正確掌握手術時機能有效降低手術后軟組織并發癥的發生率［9］。如患處存在進行性的軟組織損傷，過早進行手術易導致皮膚壞死。手術時機選擇應全面顧及患處軟組織條件、受傷程度、受傷時間及患者全身情況等。軟組織條件的改善可從局部腫脹程度、皮膚“皺紋”征出現及張力性水皰逐步消退等癥狀進行判斷［10］。

3.2 帶蒂脛后動脈穿支皮瓣的優缺點及適應證 帶蒂脛后動脈穿支皮瓣不僅具備傳統穿支皮瓣的優點，而且具有轉位后皮瓣大槳覆蓋受區創面，小槳覆蓋供區創面的特點。一方面避免傳統皮瓣扭轉后蒂部臃腫的外觀；另一方面縮小供區面積，部分患者供區可以直接縫合［11］。但其也存在與其他帶蒂皮瓣相似的并發癥，即靜脈回流障礙導致的皮瓣遠端瘀血甚至壞死［12］。且需要對動脈穿支血管的精確走行、管徑、血流速度等客觀因素及對該皮瓣適用的范圍大小、具體穿支血管的選擇等問題深入了解。

3.3 操作注意事項 術中應根據術前多普勒探查的脛后動脈穿支的定位，設計好皮瓣。穿支血管的口徑、位置關系及走行角度的選擇對皮瓣的成活均非常重要。如發現穿支解剖位置過高，影響皮瓣逆行旋轉或穿支細小，應考慮選擇其他方法修復。其次，在解剖時不僅要防止皮瓣旋轉時蒂部血管被周圍多余軟組織擠壓而影響血供，還必須在解剖血管蒂時減少對其刺激，避免血管蒂發生痙攣，因此，該術式對術者有著較高的技術要求。在術中需要做到在不傷及穿支血管的前提下，適當切開皮瓣蒂部皮膚，以保證皮瓣旋轉后蒂部處于無張力的狀態，不會影響皮瓣血供。皮瓣需在無張力狀態下與創面周圍組織縫合，如創面較深，可在切取皮瓣時帶上部分肌肉，對創腔進行填塞。最后，供區需要植皮，在加壓打包時切忌壓迫皮瓣蒂部，以免影響皮瓣的供血及回流，導致皮瓣壞死。

雖然骨科手術技巧及手術器械不斷更新完善，但各類因素導致的下肢骨折切口并發癥仍屢見不鮮。為避免進一步發展導致更嚴重的后果，早期處理此類情況非常必要，脛后動脈穿支皮瓣治療下肢骨折術后部分切口愈合不良，出現皮膚壞死甚至肌腱、內固定外露療效良好，在臨床上值得應用及推廣。

［1］ 唐三元,楊輝,李遠,等. 多切口多枚小鋼板治療Ruedi-Allgower II～Ⅲ型Pilon骨折. 中華創傷雜志,2014,30(7):684-687.

［2］ 孔勁松,陳滔,鄭鑫,等. 脛骨遠端雙鋼板治療復雜Pilon骨折的臨床療效分析. 浙江臨床醫學,2016,18(8):1425-1426.

［3］ 董凱旋,徐永清,范新宇,等. 穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復足踝部軟組織缺損. 中華骨科雜志,2013,33(10):1048-1052.

［4］ KT Ramesha,J Vijay,M Shankarappa. Propeller flaps and its outcomes - a prospective study of 15 cases over two-years. J Clin Diagn Res,2014,8(1):87-89.

［5］ 張浩,張曉東,庾東春,等.應用帶蒂皮瓣修復皮膚軟組織缺損.中華骨科雜志,2012,32(3):260-264.

［6］ 梁冰,何偉濤.微創小切口技術結合LCP治療復雜脛骨骨折的療效觀察. 浙江臨床醫學,2012,14(1):65-66.

［7］ 魏世雋,蔡賢華,劉曦明,等.有限切開復位結合鎖定加壓接骨板內固定治療脛骨Pilon骨折. 中華創傷雜志,2013,29(1):49-52.

［8］ 張建國,林楓松,尹雙波,等. 脛骨pilon骨折手術療效的相關因素分析.中華骨科雜志,2004,24(4):44-47.

［9］ 陳雁西,俞光榮. 踝關節骨折的治療策略與數字化臨床路徑. 中華骨科雜志,2011,31(9):275-283.

［10］ Ketz J,Sanders R. Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthoaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures.J Orthop Trauma,2012,26(6):341-347.

［11］ 沈立鋒,郭峭峰,張曉文,等.穿支蒂螺旋槳皮瓣修復足踝部軟組織缺損25例臨床分析.中華顯微外科雜志,2012,35(6):447-449.

［12］ 沈立鋒,劉亦楊,饒利兵,等.小腿部穿支螺旋槳皮瓣的顯微解剖和臨床應用. 中華顯微外科雜志,2016,39(3):269-275.