中藥益氣補血法治療慢性硬腦膜下血腫引流術后顱內積氣療效觀察

鮑光明 李軍

慢性硬腦膜下血腫是臨床上神經外科常見疾病，以中老年人多發，隨著我國老齡化人口逐漸增加，臨床上發病率也隨之上升。目前最主要的治療方法仍是顱骨鉆孔引流術，術后常見并發癥主要是顱內積氣、積液、血腫復發、繼發性癲癇、腦脊液漏、張力性氣顱等［1］。顱內積氣是神經外科手術后較常見的并發癥。除少數為張力性氣顱，國內報道為7%［2］，需手術治療干預外，其余一般進行保守治療，治療不當易并發再出血或繼發感染，影響患者的康復和預后，作者應用中藥益氣補血法治療慢性硬腦膜下血腫引流術后顱內積氣患者，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇1999年4月至2016年7月本院慢性硬腦膜下血腫引流術后顱內積氣患者168例，男122例，女46例；年齡55～80歲，平均67.5歲。有明確頭顱外傷史86.4%。診斷標準：（1）確診為慢性硬膜下血腫。（2）鉆孔引流術3～5d拔管后，影像學檢查證實血腫腔內積氣。納入標準： （1）患者年齡55～80歲。（2）顱內積氣量（按計算血腫方法計算）8～15ml。排除標準：（1）張力性氣顱。（2）嚴重心臟病、尿毒癥。分為2組，觀察組93例予中藥益氣補血法治療，男66例，女27例；平均年齡71.3歲，平均顱內積氣量12.1ml。對照組75例予常規治療，男56例，女19例；平均年齡70.1歲，平均顱內積氣量11.5ml。

1.2 方法 （1）對照組：于局部麻醉或全身麻醉下，根據血腫的部位和大小選擇單孔或前后2孔（一高一低）。單孔引流患者選擇血腫層面最厚部位，避開頭皮或者硬膜重要血管區，進入血腫腔以硅膠管或8號尿管小心放入囊腔內，用生理鹽水輕柔反復沖洗至沖洗液清亮。血腫腔內放置引流管另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。采用雙孔引流患者，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進入血腫腔后即有陳舊血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號尿管小心放入囊腔，長度不超過血腫腔半徑，進一步引流液態血腫。同樣方法于較低處（后份）再鉆孔或錐孔引流，放入導管，繼而通過兩個導管，用生理鹽水反復沖洗至沖洗液清亮。術畢，將2引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5d拔除。術后采用頭低位，患側臥位，多飲水，不用強力脫水劑。可預防使用抗生素、適當補液及神經性營養等對癥治療1周。所有患者拔管第1、2周后均復查頭顱CT觀察顱內血腫腔內積氣情況。（2）觀察組：在對照組治療的基礎上加用中藥益氣補血法，中藥組方：黨參15g，炒白術10g，茯苓30g，炙草6g，炒白芍10g，熟地20g，當歸10g，川芎6g，炙芪30g，陳皮6g，隨癥加減。用法：加水500ml，浸泡30min，文火熬汁100ml并提取，再加水300ml文火熬汁100ml并提取，二汁混合，分上、下午二次溫服，100ml/次，術后次日開始口服，治療2周。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

拔管1周后，觀察組CT復查證實積氣完全吸收70例，治愈率75.3%；對照組完全吸收42例，治愈率為56%，兩組差異有統計學意義（χ2=6.94，P＜0.05）。1周內新鮮出血例數（觀察組4例，對照組5例），發生感染例數（觀察組0例，對照組2例）比較，差異無統計學意義。

3 討論

慢性硬腦膜下血腫，絕大多數都有輕微頭部外傷史。促使血腫不斷擴大，與老年患者腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力高、凝血機制障礙等因素有關［3］。鉆孔引流術作為目前主要外科手術治療方式，其手術方法簡便、術后并發癥少，具有更高的安全性。但慢性硬腦膜下血腫術后復發率仍有2.3%～33%［4］。顱內積氣為慢性硬腦膜下血腫引流術后的臨床較常見并發癥，形成的因素及可能發生情況：（1）老年患者存在不同程度的腦萎縮，腦組織受長時間的血腫壓迫，血運障礙，腦組織缺氧營養代謝障礙，血腫清除后，腦組織一時膨脹復位困難。（2）老年患者存在不同程度的血管壁彈性減退，血液粘稠度增高，血管舒縮功能障礙。（3）手術操作過程中氣泡溢入血腫腔，關閉創口前未注意充分排氣。（4）血腫清除后，血腫腔內壓力過低，空氣從引流管壁溢入。（5）血腫清除后，出現再灌注損傷。（6）血腫清除術后，腦血管痙攣，腦水腫，腦腫脹，腦血管舒縮功能障礙。因此慢性硬膜下血腫手術治療拔管后針對顱內積氣情況，西醫常采用降低血液粘稠度及血管活性藥，氧自由基清除劑、神經性營養及保護劑，促進腦代謝劑，以利腦組織生理性復位，代謝功能的恢復，從而增加腦血流量，促進腦復張。作者臨床中發現抗凝藥物和抗血小板藥物的使用是引起慢性硬膜下血腫再出血、術后復發的高危因素。Wada［5］等研究證實抗血小板藥物使用史與術后復發之間存在顯著相關性。因此應禁用抗凝藥物和抗血小板藥物。

中醫根據其情況，常將其辨為“中風”，或根據其局部顱內情況，辨為“血癥”，其病機、手術前首先表現為“瘀”、“滯”為主，日久則“氣血兩虛”，進一步加劇“瘀”、“滯”；術后則“瘀去”，表現為虛（氣虛、血虛）滯為主，故術后治療上宜益氣補血為主，方用：黨參、白術、炙芪、熟地、當歸益氣補血，白術、茯苓、陳皮益氣健脾行氣，當歸、白芍養血和營，川芎活血行氣，使血補而不滯，甘草益氣和中，調和諸藥，全方共奏益氣補血、行氣活血之功效?，F代醫藥學初步研究以為：益氣補血、行氣活血具有以下作用：（1）增強造血功能，增加患者血流中的紅細胞，血紅蛋白和紅細胞壓積，且使紅細胞質豐富，輪廓不整得到改善的成紅細胞增加，提高血流中的膠體滲透壓，提高紅細胞的攜氧能力，改善缺氧狀況。（2）提高人體免疫功能，促進腦損傷病灶的修復。（3）氧自由基的清除作用。（4）降低血液粘滯性，改善血液流變性，改善腦局部的微循環，增強損傷腦組織對缺氧的耐受性。（5）解除腦血管痙攣（如川芎、當歸等有較強的鈣通道阻滯作用），提高腦血管的自動調節功能，這也為中藥益氣補血行氣活血法治療慢性硬腦膜下血腫引流術后顱內積氣提供理論依據。

目前對慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術后，拔除引流管后顱內積氣（非張力性）的治療臨床上報道較少，而通常采用“自然”吸收的方式，作者應用中藥益氣補血佐行氣活血法治療，療效滿意，具有推廣意義。

［1］ Zumofen D,Regli L,Levivier M,et al. Chronic subdural hematomas treated by burr hole trepanation and a subperiostal drainage system.Neurosurgury 2009,64(6):1116-1122.

［2］ 王忠誠.王忠誠神經外科學,湖北科學技術出版社,2005,3:442

［3］ 江基堯,朱誠,羅其中.現代顱腦損傷學.第3版.上海:第二軍醫大學出版社,2010:180

［4］ Ohba S,Kinoshita Y,Nakagawa T,et al.The risk factors for recurrence of chronic subdural hematoma.NeurosIlrg Rev,2013,36(1):145-149.

［5］ WadaM,Yamakami I,Higuchi Y,et al.Influence of antiplatelet therapy Oil postoperative recurrence of chronic subdural hematoma:A multicenter retrospective study in 719patiems.C1in Neurol Neurosurg,2014,120:49-54.