急性深靜脈血栓患者早期下床活動的研究進展

沈媛 胡玉麗

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血液在靜脈血管內異常凝結成血栓，堵塞靜脈血液回流心臟，引起血栓形成區域肢體的缺血缺氧，當血栓脫落時會引起肺栓塞等一系列嚴重并發癥［1］。據研究報道［2］北美和歐洲每年有1/1000的成人出現DVT，在英國，每年估計有2.5萬人死于靜脈血栓相關疾病［3］。亞洲人群靜脈血栓的發病率近年來呈上升的趨勢［4］。在我國深靜脈血栓急性期，醫師一般要求臥床休息，以防血栓脫落，阻塞其它血管引起一系列的并發癥，目前這個理論缺乏有力的證據［5］。有研究表明，早期下床活動不會增加肺栓塞的發生率［6］。Sivashankar等［7］研究認為術后越早進行活動，預防深靜脈血栓效果越好［8-9］。本文對急性深靜脈血栓患者早期下床活動的研究進展綜述如下。

1 國外急性DVT患者早期活動的研究現狀

1997年Kiser等［10］對127例DVT患者進行72h前早期下床活動與72h后下床活動的觀察，結果發現72h前早期下床活動肺栓塞發生率低于72h后活動的患者。2001年Ashwanden等［11］對129例深靜脈栓塞患者進行隨機對照試驗，試驗組在醫務人員監督下每天活動4h，對照組臥床休息，4d后所有患者經過超聲和肺灌注掃描，結果顯示對照組和試驗組發生肺栓塞率分別為53.0%和 44.9%。2008年Romera等［12］對219例患者進行前瞻性隨機臨床試驗，對照組5d臥床休息，試驗組在家穿彈力襪進行步行鍛煉，結果急性DVT患者早期下床活動未增加肺栓塞的發生率。2010年Henrik等［13］應用快速康復外科理念中的早期下床活動鼓勵1977例髖膝置換術患者在抗凝藥物治療的基礎上，早期下床活動，結果早期下床活動減少急性期DVT的發生率及住院時間，增加患者的滿意度。可見國外早已推薦急性DVT患者早期下床活動。

2 國內急性DVT患者早期活動的研究現狀

相對國外研究，國內急性期DVT早期活動相對較少，2010年黃志軍等［14］研究40例患者急性DVT早期下床活動與臥床治療的效果及并發肺梗死的風險，結果發現早期下床活動治療比臥床治療更能夠減輕患者的疼痛和腫脹，且未增加肺梗死的發生率。2013年劉潔等［15］研究60例腦卒中患者，比較腦卒中后急性DVT患者早期康復治療與臥床制動對下肢功能影響及并發肺梗死風險的情況，結果早期開始康復治療比臥床治療更明顯的改善患者下肢僵硬功能，且未增加肺梗死的發生率。2014年齊浩山等［16］對48例兔研究發現，急性DVT形成后，在抗凝治療下，早期活動并不增加肺栓塞發生的風險。2015年陳孝毅等［17］對90例患者研究，認為急性DVT患者早期下床活動較臥床休息更能顯著提高臨床療效，且未增加肺栓塞發生率。以上研究表明，在急性DVT形成期，使用抗凝藥物的基礎下，早期活動并不會增加患者肺栓塞等并發癥的風險。

3 急性DVT患者早期下床活動的干預措施及效果評價

3.1 藥物抗凝劑基礎上穿彈力襪下床鍛煉 Aschwanden等［11］對129例患者進行研究，在肝素等抗凝藥物的基礎上，試驗組每天御扎彈力繃帶進行運動＞4h，對照組不御扎彈力繃帶臥床4d治療，經過3個月的隨訪發現，試驗組發生肺血栓率、病死率少于對照組。Bl?ttler等［18］對53例患者在低分子肝素等抗凝藥的基礎上，試驗組穿彈力襪下地行走與對照組不穿彈力襪臥床休息的觀察，發現穿彈力襪早期下床活動減少血栓發生率、減輕患肢的腫脹、疼痛情況。Partsch等［19］對45例患者進行研究發現，試驗組穿彈力襪下地行走比對照組臥床不穿彈力襪血栓的發生率、疼痛、腿圍等要小。Romera等［12］研究發現在華法林等抗凝藥物基礎上，試驗組穿彈力襪早期下床步行活動未增加肺栓塞的發生率，且比對照組臥床治療5d，更有效減少患者的腫脹、疼痛。由此可見，在藥物抗凝的基礎上，患者穿彈力襪早期下床活動是一種安全、有效的預防血栓形成的方法。

3.2 常規抗凝藥物基礎上不穿彈力襪下床活動 2005年Trujillo等［20］對2038例患者進行研究，在抗凝藥物治療的基礎上，對照組有1050例患者嚴格臥床休息＞3d，試驗組988例患者下床活動，比較兩組病死率，出血并發癥等，結果發現早期下床活動未增加肺栓塞的發生和病死率、出血等并發癥。Partsch等［19］研究32例患者發現，在常規藥物抗凝基礎上，早期下床活動組比臥床休息＞7d組，明顯減少患者的疼痛，腿圍腫脹的寬度。Jünger等［21］對102例患者研究發現，患者在抗凝藥物的基礎上，病房行走活動組較臥床治療組，更能減少病死率、疼痛度。Isma等［22］研究認為在低分子肝素等抗凝藥物基礎上，患者早期下床活動是安全的，且減少患者的住院日期，小腿腿圍。黃志軍等［14］認為在抗凝藥物的基礎上，鼓勵急性期DVT患者每天行走600～1200m比對照組臥床7～10d，更明顯的減少患者的疼痛，腿圍，不會增加患者發生血栓脫落的風險。可見在抗凝藥物基礎上，不穿彈力襪、早期下床活動是預防血栓形成的方法。

3.3 急性DVT患者早期下床活動的可行性 2015年Liu等［6］研究有關早期下床活動與臥床休息治療DVT的Meta分析，共納入13項研究，3269例患者，早期下床活動與新肺栓塞發生率、DVT進展或與DVT相關的死亡無關。由此可見在抗凝藥物的基礎上急性DVT患者早期活動不會增加肺栓塞發生率，且這種方法是安全、可行的。

4 系統化的管理急性DVT患者

4.1 患者方面 指導患者在抗凝藥物使用后要積極進行活動鍛煉，如踝泵、直腿抬高、等張收縮等鍛煉，同時告知患者早期下床活動的重要性，長期臥床血液速度變慢易導致血液凝結血栓形成，早期下床活動有利于促進血液循環，預防肌肉僵硬，還可以促進腸蠕動，預防便秘的發生，同時可以減少住院時間、促進康復，從而減少患者經濟和精神負擔。

4.2 醫護人員方面 重視早期下床活動的理念，在標準抗凝的情況下協助患者早期下床鍛煉。根據科室主管患者的負責人（醫生、護士、康復醫師等），每天盡量安排一位人員協助患者下床活動鍛煉30min。

4.3 科室定期舉行急性DVT早期下床活動知識比賽、邀請同伴教育者 針對回答問題好，鍛煉次數多的患者給予鼓勵。同伴教育給予患者正能量，從而減少患者下床的恐懼，增加下床活動的信心，同時可以調動患者的下床活動的積極性，從而提高患者的依從性。

5 小結

在應用抗凝藥物的基礎下，急性DVT患者早期下床活動不會增加肺栓塞率及病死率，且會減少患者的疼痛、腫脹的癥狀。國外已進行大樣本、隨機對照試驗，驗證急性DVT患者早期下床活動的安全性、可行性，希望以后國內的研究能進行高質量、大樣本的隨機對照試驗。

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