肘關節外側小切口治療兒童肱骨髁上嚴重骨折療效觀察

譚謙

肱骨髁上骨折是發生于肱骨遠端內、外髁以上部位的一種骨折，多因運動傷、交通事故及生活傷等引起，在小兒肘部創傷中發生率占30%～40%[1]。若早期得不到有效處理，有較大的概率引發缺血性痙攣、肘關節畸形等癥狀，對小兒的健康發育十分不利。傳統手法復位是治療肱骨髁上輕度骨折的有效手段，但對于骨創傷較嚴重者，患兒一般需接受手術復位及固定[2-3]。2012年1月至2015年1月，本院嘗試經肘外側入路對38例患兒行小切口手術治療，旨在探討這一治療手段在治療肱骨髁上嚴重骨折方面的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2015年1月湖南省兒童醫院骨科收治肱骨髁上嚴重骨折患兒38例為研究對象，其中男25例，女13例；年齡3～12歲，平均年齡(6.4±2.2)歲；骨折后到院就診時間：1 h至3 d，平均(20.2±6.7)h；致傷原因：車禍傷14例(36.84%)，跌傷21例(55.26%)，其他原因致傷3例(10.71%)；骨折分型：伸直型11例(28.95%)，伸直尺偏型8例(21.05%)，伸直橈偏型17例(44.74%)，屈曲型2例(5.26%)；1例(2.63%)伴橈神經損傷，2例(5.26%)伴其他骨折。

1.2 診斷標準 參照《臨床診療指南:骨科分冊》中關于肱骨髁上骨折的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合肱骨髁上骨折的診斷標準；(2)年齡3～12歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 伴發先天性心臟病、凝血功能障礙及其他嚴重臟器病變者。

1.5 方法 (1)麻醉方法：38例患兒均取仰臥體位。本組年齡≤6歲者，給予基礎麻醉+臂叢神經阻滯麻醉；年齡>6歲者，直接給予臂叢神經阻滯麻醉。(2)手術操作：①如骨折部位屬開放性創傷者，術前先給予徹底清創；②于肘關節外側入路做3～4 cm小切口，經外側髁上嵴切開至肱骨外髁下緣；③尋找肱橈肌與肱三頭肌，在兩者肌間隙入路，對肘前方關節囊進行銳性剝離，使骨折斷端及內側骨折端皮質等充分暴露，牽拉過程中動作不宜過于粗暴，以免傷及橈神經；④骨折后端無需暴露；⑤由術者給予骨折復位，并采取布巾鉗維持，助手經皮將克氏針1枚置入至肱骨外髁交于肱骨小頭外側，進針方向稍微傾斜30°～60°，斜向上往內側穿入至骨折近端，再于內側骨皮質處穿出；⑥另選克氏針1枚，在骨折近端骨折線稍微往上2 cm外側經皮置入，斜向下往內側置入至骨折遠端，深至滑車內側或內髁以下，整個過程在透視下操作，以免誤入關節腔或傷及骨面[5]；⑦完成克氏針交叉固定后，撤離布巾鉗，確定骨折良好固定后，對克氏針尾部進行適當裁剪及皮內封埋，同時處理其他合并骨折。(3)術后處理：經手術處理后，加強對本組患兒手術部位血供的監測，患肢保持抬高，無需石膏固定，同時給予抗生素預防感染。術后第2天開始早期功能鍛煉，練習手指屈伸等，術后3～4周復診，術后4～6周取出克氏針。

1.6 療效判定標準 術后1～2年門診跟蹤隨訪，以《臨床診療指南:骨科分冊》為參照判定患肘功能恢復情況。(1)優：肘部提攜角較正常時減小<5°，關節活動度較前減小<5°，可正常進行各項活動；(2)良：患肘提攜角、關節活動度較正常時減少均為5°～10°，對日常生活有輕微影響；(3)可：患肘提攜角、關節活動度較正常時均減少11°～15°，關節在活動時受限較明顯；(4)差：患肘提攜角、關節活動度較前減小均>15°，關節畸形、活動受限嚴重[4]。

2 結果

38例患兒均順利接受手術治療與術后隨訪，術后切口一期愈合，肘功能及伴發骨折均良好恢復，骨性愈合時間為2～4個月，平均愈合時間(2.7±0.4)個月。圍術期無內固定物松動或斷裂發生。

術后跟蹤隨訪，根據Flynn評分標準評估肘關節功能的恢復情況。其中評定為優者26例，所占比重為68.42%，評定為良者8例，所占比重為21.05%，評定為可者3例，所占比重為7.89%，1例肘關節功能在隨訪期間恢復不理想，評定為差，占2.63%，總優良率為89.47%。隨訪期間無一例發生神經性血管受損及肘內翻等問題。

3 討論

肱骨髁上部即肱骨髁交界，其具有扁寬狀的解剖結構，通常由肱骨遠端內側柱及外側柱承重。兩側柱間隙前有冠狀突窩，骨質較薄弱，較低齡兒童該處往往僅有一層膜樣組織[6]，因此極易在外力作用下引起創傷。保守手法復位對肱骨髁上骨折有治愈作用，但該處骨折普遍伴有明顯的腫脹及前臂缺血性肌痙攣，加上解剖位置的特殊，采取手法復位較難取得良好的固定效果[7-8]。目前臨床一致表示，針對肱骨髁上嚴重骨折(包括粉碎性骨折、嚴重移位、保守治療失敗及開放性骨折等)的治療，應以外科手術為首選方案。王衛[9]研究稱，對肱骨髁上骨折的治療重點在于及時復位骨折端、減少發生并發癥及避免再次移位及畸形愈合。本文中，我們選擇肘外側小切口手術對患兒進行治療，整體手術效果較令人滿意。38例患兒術后切口均一期愈合，肘關節功能及伴發骨折均良好恢復，總優良率達到89.47%，且無肘內翻、內固定物松動等情況發生。

患兒傷后入院，若屬于開放性肱骨髁上骨折，且伴有神經或血管等損傷者，一般建議行早期手術治療；但對無上述情況者，則可先給予手法復位配合夾板固定，使受壓血管神經情況緩解，再在完善相關輔助檢查后2～3 d內手術[10]。

現階段針對肱骨髁上骨折的手術入路方式有3種，即肘后側入路、肘外側入路和肘內側入路。前者術野清晰，但操作耗時，會對患兒造成較大創傷，術中肘后側滑囊、脂肪墊等受損，容易增加術后肘關節僵硬的發生率[11]。后者切口隱蔽，術中暴露較徹底，固定較方便，但容易傷及尺神經與周圍血管[12]。而肘外側小切口入路與上述手術入路方式相比則具有微創、出血量少、固定牢固及利于關節功能恢復等特點。并且該手術能夠盡量避開橈神經、后側滑囊等操作，因此也較少引發關節僵硬、局部粘連等問題[13-14]。本文中，我們在術中對肘前方關節囊做銳性剝開處理，明顯拓寬了手術視野，骨折斷端顯露更充分、更完全，術中還可觸及內側斷端皮質，有效確保了骨折復位效果，而且可防止骨折端錯位、旋轉等情況。

相關研究稱，術后4周開始康復鍛煉可能對肘關節功能的恢復產生較大影響[15]。本文中，我們在術后2 d開始指導患兒進行手指屈伸練習，并逐步指導其主動或被動練習肘關節屈伸、前臂旋轉等動作訓練，大多數患兒術后均得到較理想的恢復。術后1例關節僵硬，主要與家長未能讓患兒進行早期功能鍛煉有關。

總之，對肱骨髁上嚴重骨折患兒行肘外側小切口入路，手術優良率高、安全性好，且具有微創、操作簡便、費用低等特點，可作為今后臨床治療肱骨髁上骨折的一種推薦手術方案。

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