結核外科事業的傳承亟待插上創新的翅膀

金鋒

翻開我國結核病的防治史，我們發現還沒有一種疾病與其一樣，跌宕起伏，綿延千年；在給人希望的同時，又讓人痛心疾首；在眼看柳暗花明時轉瞬即陷入新的困境。這既由結核病本身的特點決定，也與社會的大環境息息相關。盡管由于歷史的原因，外科治療結核病的地位忽上忽下，但結核病的滲出、增殖、修復的基本病理變化，以及其病原菌的傳染特性，決定了外科治療不可或缺。筆者試圖回眸我國結核外科不平凡的發展歷史，以結核性膿胸(tuberculous empyema，TBE)手術方式變遷，闡述結核外科事業的傳承亟待插上創新的翅膀，給當下以希望，給未來以啟迪。

結核外科事業需要傳承老一輩專家科學求實的精神

結核外科的發展與結核病的治療如影隨形。從1882年羅伯特·科赫發現結核分枝桿菌是結核病病因開始，結核病的治療經歷了從19世紀70年代的療養院治療到外科治療，再到20世紀40年代開始的化學治療，以及今天的化學治療和外科治療并重的新時期[1]。 1771年 Bourru發現肺萎陷有助于肺結核空洞的康復。1888年 Forlanini發明了人工氣胸術；1910年 Jacobaeus 首次用直視胸腔鏡解決肺結核空洞患者的胸膜粘連問題。 1911年Sauerbruch改進了胸廓成形術。1933年，Banyai發明了人工氣腹。1940—1955年，世界上開展了不同術式的肺切除手術治療肺結核。

建國初期，只有較少的抗結核藥物可用，對于外科在結核病治療中的地位在看法上莫衷一是。對此，錢元福[2]于1957年發表了《肺結核的外科治療》一文，告誡結核科醫師除了要有充分的內科知識，還要對肺結核的外科治療原則有足夠的認識，這樣才不會在決定肺結核的治療問題時，過分地傾向于內科治療而忽略了在某些患者中起決定性作用的外科治療。但是，由于當時醫療條件的限制，有效的抗結核藥物價格較高且匱乏，還沒有重癥監護的支持；同時由于手術指征過于寬泛，導致手術并發癥相對較多。1959年吳英愷等[3]在《新中國十年來肺結核外科療法的成就》一文中，又告誡胸外科醫生要對結核病有全面的認識，注意同內科醫師協同合作；指出要加強手術前后的處理，嚴格掌握手術指征，才能降低并發癥發生率和手術死亡率。

1965年利福平的出現給消滅結核病帶來了勝利的曙光。 西方發達國家憑借科技優勢和經濟優勢，抓住機會，內科外科相結合，大力消滅傳染源，使菌陽患者檢出率達到10/10萬以下，從理論意義上消滅了結核病[4]。 利福平研制成功以后，其卓越的殺菌效果，令人樂觀地估計距離消滅結核病的時代已經為時不遠了。嚴碧涯[5]等部分內科專家過分強調化療的作用，對外科手術在肺結核治療中的作用提出質疑，在很大程度上影響了對于外科在結核病治療中應有地位的理性判斷。 而以吳霽棠[6]、裘德懋[7]等為代表的外科專家則客觀地指出：我國是發展中國家，結核病疫情還比較嚴重，尚有不少患者需外科治療，在防治工作上應結合我國的實際情況，走中國式的防治結核病道路, 加強內科與外科的協作。 裘德懋[7]更是在《中華結核和呼吸雜志》的“實用肺結核病學系統講座”欄目發表了《當代肺結核病治療中外科的地位》一文，清晰地表達了“結核事業的發展必須內外科并重”的意見，至今仍然具有十分重大的現實意義。

我們深深體會到，老一輩結核外科人，無論世事如何變遷，始終不忘初心，秉承科學精神，實事求是地對待結核病防治事業，這種精神是我們前進的基礎，必須發揚光大。

從結核性膿胸手術術式變遷看結核外科發展方向

據不完全統計，目前在我國結核性專科醫院的胸外科手術中，TBE占全部手術的40%左右，穩居第一位。TBE手術的基本方式包括：(1)胸膜纖維層剝脫術；(2)胸膜內胸廓成形術；(3)胸膜纖維層剝脫術，并行肺葉切除或(和)胸廓成形術；(4)胸膜外全肺切除；(5)胸腔引流術[8]。這幾乎涵蓋了胸部結核外科的所有術式。結核外科的傳承和創新在TBE手術方式的變遷上得到了淋漓盡致的體現。

最早在19世紀晚期，TBE胸廓成形或胸壁塌陷治療被首次應用，胸廓成形術的重要目的在于使肺實質和胸壁無限接近，進而消滅殘腔。 胸廓成形術可能是治療持續胸腔閉合不全的最佳外科手段。胸壁塌陷和活組織(如大網膜和活肌瓣)填充，同樣可達到該目的。

大網膜血運豐富，抗炎再生能力強，是修補加固瘺口的理想材料。國內外多家單位采用帶蒂大網膜治療支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula，BPF)，取得了較好的效果，大網膜填塞術曾風靡一時。但由于TBE屬于消耗性疾病，可利用的大網膜較少，大網膜移植術對于機體損傷較重，一些特殊部位(如胸頂)也不宜采用，加上肌瓣填塞和其他創新措施的涌現，目前已很少使用[9]。

TBE并發BPF采用肌瓣填塞的病例并不多見。王成和金鋒[10]收治的147例TBE并發BPF患者中，對其中9例已經行胸腔閉式引流但效果不好的患者行胸壁帶蒂肌瓣填充聯合局限性胸廓成形術；盡管樣本量小，但對于高選擇的患者，具有創傷小、出血少、能夠明顯減輕畸形的優點。Ahn等[11]報告18例難治性TBE患者的手術治療效果， 其中14例并發BPF。4例單純做了胸廓開窗術(open window thoracostomy，OWT)，7例直接做了帶蒂肌瓣移植填塞術(intrathoracic muscular transposition，IMT)，7例做了OWT后經過2～4個月的換藥，再行IMT。該組TBE并發BPF的14例患者，總的治療成功率達92.86%(13/14)。

游離肌瓣移植術需要借助顯微外科血管吻合。與帶蒂肌瓣比，游離肌瓣適用于帶蒂肌瓣不能到達的膿腔，游離肌瓣組織利用率更高。本期重點號瞿冀琛等[12]報告12例，治療全部獲得成功。該手術避免了胸廓成形術治療慢性膿胸造成的胸廓畸形，切口美觀，術后患者的生活質量顯著提高。

最早時期的膿胸治療策略主要為開窗引流(即OWT)，OWT可以迅速緩解中毒癥狀，為其他術式提供緩沖時間，由于當時沒有十分有效的抗生素，死亡率較高，后來逐漸被創傷更小的胸腔閉式引流術等術式代替。近年來難治性膿胸逐漸增多，OWT逐漸又成為嚴重BPF患者急救和術前準備的必要措施[13]。

經心包縱隔內關閉支氣管殘端治療難治性BPF[14]，優點在于該術式是在縱隔內清潔區閉合支氣管殘端，避免了感染區對支氣管愈合的影響，且相對于胸腔內暴露視野較清晰，同時可游離足夠長的支氣管殘端，有利于支氣管殘端的閉合。 與大網膜移植術、胸廓成形術等術式相比，手術相對簡易，對患者的額外創傷小，比較美觀，患者心理負擔輕。Bobocea等[15]報告了1例40歲女性患者，在外院因結核性毀損肺并發曲菌感染行左全肺切除術，術后發生膿胸并存在BPF。 全麻下行電視輔助縱隔鏡手術，予以閉合左主支氣管根部支氣管殘端。與經胸和經胸骨劈開心包入路相比，這種方法創傷最小。

胸膜纖維層剝脫術并行肺葉切除或(和)胸廓成形術；及胸膜外全肺切除術是治療TBE的手段之一[8]。此類患者，壁層胸膜往往呈胼胝狀粘連，反復感染，血管擴張，側支循環豐富， 分離時極易發生迅猛出血，術中止血十分困難。 術前在血管造影數字減影電視導引下顯示血管走行及出血部位，注入栓塞劑提前栓塞出血血管或高危血管， 可有效降低術中出血量、縮短手術時間、降低手術風險[16-17]。

BPF可選擇的治療方法不同，手術為其首選的治療方式，但部分患者無法耐受外科手術，可選擇經支氣管鏡介入治療(如氣道支架、生物纖維、線圈等)。2006年開始出現使用房間隔缺損(ASD)封堵器成功閉合支氣管瘺口的個案報道[18]。本期發表的瞿冀琛等[12]的文章中也有1例成功應用的報告。ASD封堵器經氣管鏡用于治療BPF屬于內鏡介入治療，操作過程簡單，短期有效性、安全性已得到驗證，但長期療效尚未有明確結論。 隨著技術發展，針對氣道特殊的解剖及生理特點，將有更多報道及臨床試驗不斷涌現和開展，可提供更多的臨床經驗并有助于制定手術規范，成為不能耐受外科手術患者選擇的治療方案之一[19]。

電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery,VATS)是最近20多年來胸外科領域的一個重大進步。隨著腔鏡技術的不斷發展與成熟，以及手術方法的改進和創新，采用VATS治療TBE成為可能。一般認為纖維素期膿胸(Ⅱ期)是公認的VATS治療的最佳適應證；對于有明確纖維層形成的膿胸患者曾被認為是胸腔鏡手術的禁忌，目前已經有報道將VATS用于膿胸的纖維層剝脫術,一些絕對的禁忌被逐漸打破[9-10，20]。

展 望

盡管我國的結核外科事業發展一波三折，但青山遮不住，畢竟東流去。作為結核病高負擔國家，我們結核外科人在傳承老一輩優良傳統的基礎上，銳意創新，取得了豐碩的成果，很多創新位列世界先進行列。姜格寧團隊游離瓣移植術治療難治性TBE[12]就是典型代表。胸腔鏡在結核外科的應用，我國的科技工作者也打破了以往的各種禁區，一些原來的禁忌證成為相對禁忌證。本期張瑛等[20]就胸腔鏡在TBE的應用進行了有益的探索。

但不可否認，在有些領域，我們的步子邁的還是小了一些。譬如經心包縱隔內閉合支氣管殘端治療難治性BPF，完全可以經縱隔鏡施術[11]；負壓封閉引流 (vacuum sealing drainage，VSD) 技術是一種處理各種復雜創面和用于深部引流的全新方法， 近年來國內外諸多學者將其應用于各種急慢性復雜創面的治療，取得了良好的效果。王海江等[21]及楊磊等[22]報告了VSD在胸壁結核、淋巴結結核治療中的應用，取得較好療效。根據TBE并發BPF充分引流、閉合瘺口、消除膿腔的治療原則，VSD應在TBE治療中占有一席之地。

當然，結核外科不同于腫瘤外科，有其自身的規律；結核病是一種炎性傳染性疾病，有自己獨特的病理改變，故所有的創新都應尊重疾病的本質。吳英愷等[3]在《新中國十年來肺結核外科療法的成就》一文中， 將胸腔閉式引流列為TBE治療方法的首位，王成和金鋒[10]總結TBE并發BPF的治療，需要首先引流者占100%。但1993年《肺結核手術適應證標準(試行方案)》[8]就淡化了這種最基本的手段，在一定范圍內引起了對治療選擇的困惑。無論手術方式怎么改變，胸腔閉式引流術作為治療TBE最簡單有效的技術，不能被忽視。

人民對美好生活的向往，就是我們的奮斗目標。新形勢下，微創手術在各種疾病治療中的地位日漸重要，結核外科也不例外。除了對于胸腔鏡的謹慎推進、合理應用以外[23]，無切口自然管道手術也應是努力的方向。對于肺結核球、肺結核空洞，治療上以往曾經有過較多的探索，不能逾越的就是通道問題,如能解決通道問題，各種治療問題就有了進一步研究的基礎。導航支氣管鏡技術是近年來新興的肺部微創介入技術，包括虛擬支氣管鏡技術(virtual bronchoscopy navigation，VBN)、電磁導航技術(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)、增強現實(augmented reality，AR)導航技術(LungPoint?)和全肺診療導航技術(LungPro?)。其中最新的LungPro全肺導航系統通過融合透視技術(X-ray fluoroscopy，X-Flu)可實現實時定位導航。根據LungPro術前規劃的手術方案，找到避開血管抵達病灶的氣道壁穿刺點(point of entry，POE)和路徑，術中首先執行支氣管鏡檢查術，抵達POE后穿刺建立隧道直達病灶，并預留2.0 mm的工作通道，從而實現后續的取樣診斷和介入治療。Herth等[24]及Harzheim等[25]的臨床實踐驗證了 此項技術的有效性和安全性。科技的進步給我們提供了“人工自然通道”，必將推動肺外周病變(包括結核病變)的快速診斷和相應治療技術的研究。