陜西省新型結核病防治管理模式實施前后能力建設與診治效果分析

鄧亞麗 張宏偉 張天華 劉衛平 馬煜

隨著深化醫藥衛生體制改革的推進及結核病防治領域的不斷擴展，結核病診療以疾病預防控制中心(CDC)為主的服務模式在服務能力、人力資源、診療水平方面逐漸顯現不足，不能完全滿足新形勢下結核病防治工作的需求[1]。2013年,中華人民共和國衛生部[2]頒布《結核病防治管理辦法》，明確要求省、市、縣三級要構建結核病定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構分工明確、協調配合的防治服務體系。為進一步加強結核病防治工作，順應深化醫藥衛生體制改革要求，陜西省2015年全面推進了“在衛生行政部門的領導下，定點醫院負責診療、疾控機構負責規劃管理、基層醫療衛生機構負責病人管理”的三位一體新型結核病防治管理模式[3](以下簡稱“新模式”)。本研究旨在分析我省新模式實施前后結核病防治的能力建設及診治效果，為進一步完善我省結核病防控政策和措施提供參考。

資料和方法

一、資料來源

本研究采用描述性研究，對陜西省新模式實施前后全省10個地級市、108個縣(區)結核病防治能力建設情況，以及患者發現、治療管理等指標變化情況進行對比分析。

能力建設情況包括定點醫院設置情況、結核病防治人員配備情況及實驗室能力建設情況，以2014年和2017年數據作對比，2014年能力建設數據來源于陜西省《“十二五”結核病防治規劃》評估，2017年數據來源于全省結核病防治工作聯合大檢查，數據收集方法與《“十二五”結核病防治規劃》評估一致；患者發現、治療管理指標以新模式實施前3年(2012、2013、2014年)與實施后3年(2015、2016、2017年)作對比，數據來源于《結核病信息管理系統》。

二、統計學處理

運用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、能力建設情況

1.定點醫院設置情況：2014年，全省有88個縣(區)由CDC承擔結核病臨床診療工作，僅有20個縣(區)由定點醫院承擔，地級市未設定點醫院。2017年，全省所有地級市、縣(區)均將結核病診療工作移交定點醫院，共設立結核病定點醫院107家，較2014年增加了87家。所有地級市、縣定點醫院均設立了獨立的結核病?？崎T診，75.93%(82/108)的定點醫院結核門診規范設置有診室、信息室、候診區和留痰區。

2.人員配備情況：2014年全省地級市、縣(區)級CDC和定點醫院共有結核病防治人員923名，其中CDC 656名，定點醫院267名。2017年全省結核病防治人員達到1200名，其中CDC 403名，定點醫院797名。與2014年相比，結核病防治總人數增加了30.01%，其中CDC人員減少了38.57%，定點醫院人員增加了198.50%。2014年39.81%(43/108)的縣(區)結核門診配備有臨床執業資格的醫生，2017年所有縣(區)定點醫院結核門診均配備了有臨床執業資格的門診醫生。

3.實驗室能力：2014年我省10個地級市中有3個市配備了分子生物學耐藥檢測設備且開展了檢測工作；23.15%(25/108)的縣級定點醫院配備分子生物學耐藥檢測設備，但僅有5.56%(6/108)的縣(區)開展了分子生物學檢測；12.04%(13/108)的縣(區)開展了痰培養。2017年10個地級市均配備了分子生物學耐藥檢測，其中8個地級市定點醫院開展了分子生物學耐藥檢測，75.93%(82/108)的縣級定點醫院配備了分子生物學檢測設備，49.07%(53/108)的縣(區)開展了分子生物學檢測；55.56%(60/108)的縣(區)開展了痰培養。

二、患者發現及治療管理情況

1.患者發現情況：新模式實施前3年全省接診可疑肺結核患者335 014例，開展查痰329 981例，初診查痰率為98.50%，發現肺結核患者63 892例(其中結核性胸膜炎4089例)，發現病原學陽性患者14 087例，病原學陽性率為23.56%。實施后3年全省接診可疑肺結核患者328 948例，開展查痰312 503 例，初診查痰率為95.00%，發現肺結核患者61 583例(其中結核性胸膜炎5295例)，發現病原學陽性患者10 588例，病原學陽性率為18.81%(10 588/56 288)。新模式實施前后初診查痰率降低(χ2=6484.178，P=0.000)，病原學陽性率降低(χ2=390.104，P=0.000)，見表1。

2.患者來源：新模式實施前3年因癥就診發現患者占29.43%(18 805/63 892)，轉診發現患者占43.90%(28 047/63 892)，追蹤發現患者占21.39%(13 663/63 892)。實施后3年因癥就診發現患者占25.38%(15 628/61 583)，轉診發現患者占57.79%(35 586/61 583)，追蹤發現患者占14.96%(9222/61 583)。新模式實施后因癥就診發現患者的構成比下降(χ2=259.002，P=0.000)，轉診發現患者的構成比上升(χ2=2419.762，P=0.000)，追蹤發現患者的構成比下降(χ2=863.917，P=0.000)，見表2。

3.轉診追蹤：新模式實施前3年和實施后3年非結核病防治機構(簡稱“非結防機構”)報告肺結核或疑似肺結核患者轉診到位率分別為62.63%和70.47%，追蹤到位率分別為80.59%和63.69%，總體到位率分別為93.18%和89.96%。新模式實施后轉診到位率升高(χ2=932.966，P=0.000)，追蹤到位率降低(χ2=1616.139，P=0.000)，總體到位率下降(χ2=453.550，P=0.000)，見表3。

表1 新模式實施前后3年陜西省肺結核患者登記情況

注病原學陽性率=病原學陽性患者例數/(活動性肺結核例數-結核性胸膜炎例數)×100%

表2 新模式實施前后各3年陜西省肺結核患者來源情況

注“其他”包括病原學陽性密切接觸者檢查、健康體檢等患者發現方式

表3 新模式實施前后各3年陜西省非結防機構報告肺結核或疑似肺結核患者轉診及追蹤到位情況

注轉診到位率=轉診到位患者例數/應轉診患者例數×100%；追蹤到位率=追蹤到位患者例數/(應轉診患者例數-轉診到位患者例數)×100%；總體到位率=(轉診到位患者例數+追蹤到位患者例數+其他到位患者例數)/應轉診患者例數×100%；“其他”是指通過基層推介、主動就診等方式到位的患者

4.治療轉歸：新模式實施前3年登記患者63 619 例(不含診斷變更和診斷為耐多藥的結核病患者例數)，成功治療患者60 464例，成功治療率為95.04%；實施后3年登記患者609 39例(不含診斷變更和診斷為耐多藥的結核病患者例數)，成功治療57 872例，成功治療率為94.97%。實施前后3年的患者成功治療率差異無統計學意義(χ2=0.356，P=0.551)。

討 論

新型結核病防治管理模式突出政府在結核病防治工作中的主導地位，有效整合醫療資源, 最大限度發揮醫療、CDC和基層醫療衛生機構各自在結核病防治工作中的職能優勢，形成防控合力，有利于加速結核病的控制[4]。2015年陜西省全面推進新型結核病防治管理模式，主要進展有：(1)臨床診療工作全面移交定點醫院。截止到2017年，全省各市、縣(區)均指定結核病定點醫院，設置了結核病門診、病房、實驗室，承擔結核病臨床診療工作。(2)防治人員數量和素質提升。全省結核病防治工作人員數量比實施前增加較多。特別是定點醫院負責結核病診療工作的專業技術人員數量和素質有了大幅度提升。因此，相對于CDC機構的診療模式，新模式在人力資源方面更具有優勢[5-7]。(3)實驗室能力得到提升。10個地級市級定點醫院均配備了分子生物學耐藥檢測設備，縣(區)級分子生物學耐藥檢測設備配備率達到75.93%，基本達到《“十三五”結核病防治規劃》要求[8]。(4)與實施前3年相比較患者治療成功率保持穩定，未出現較大幅度波動。

實施新模式后，CDC不再承擔結核病臨床診療工作，部分地級市、縣(區)CDC撤銷結防科或是將結防科與其他科室合并，削減了結核病防治工作人員數量，2017年陜西省CDC系統結核病防治工作人員數量較2014年減少了38.56%，全國其他地區的研究也反映出這樣的問題[9-11]。分析主要原因有以下幾個方面：(1)臨床診療工作移交定點醫院之后，原CDC從事結核病臨床工作的人員被調整到CDC體檢科室及其他業務科室。(2)CDC以往結核病防治的主要精力集中在臨床診療上，在轉型后對自己的職責認識不清，認為轉型后CDC相關機構的任務減輕了，防治人員數量也應該減少。(3)以往在CDC從事臨床工作的一般為年資較高工作人員，近幾年退休人員較多，而CDC結核病防治機構在編制、人才引進上又有許多限制。根據新模式實施要求，CDC相關機構要承擔規劃組織實施、疫情監測處置、患者追蹤與管理、信息管理、監控評價、培訓、督導、宣傳教育等工作任務，隨著結核病防治工作的不斷深入，防治任務日益加重，因此，應重視并鞏固CDC相關機構的人才隊伍，確保規劃各項工作順利開展。同時，鑒于新模式下CDC相關機構職能的轉變，建議國家開展結核病防治人力資源的調查研究，重新制定科學、合理、可行的機構和人員配置標準。

轉型后，初診患者痰檢率、病原學陽性率均出現不同程度降低，全省病原學陽性率只有18.81%，低于全國平均水平。分析主要原因有：一是轉型過渡期定點醫院實驗室設置、檢測儀器設備不能短時間到位，定點醫院短時間內難以承擔起結核病患者的臨床檢驗任務；二是由于中央轉移支付和陜西省財政專項結核病防治項目要求免費開展痰涂片檢測，無經濟效益，定點醫院開展查痰的積極性不高[12-14]；三是定點醫院檢驗人員緊張，結核病檢驗人員多為兼職，人員不固定，勢必影響痰檢工作的質量；四是痰標本的質量是影響陽性檢出率的重要因素[15]，結核門診醫生重視影像學檢查而不重視病原學檢查，未開展就診者正確留取痰標本的宣傳教育，留取的痰標本合格率偏低；五是轉型初期實驗室檢測技術主要以痰涂片檢測為主，陽性檢出率低。目前分子生物學檢測設備沒有覆蓋全部縣(區)，部分縣(區)雖已配備，但由于實驗室建設滯后，新檢測技術尚未廣泛應用。因此，下階段要繼續加強結核病實驗室建設的投入，固定專職檢驗人員，強化檢測技術培訓，積極開展痰培養和分子生物學檢測，同時加強對就診者進行正確留取痰標本的宣傳教育，提高痰標本的合格率，加強實驗室質量控制，提高病原學檢測的陽性率。

轉型后，患者來源仍以轉診為主，并且患者轉診比率上升，而患者因癥就診的比率并沒有上升，與其他地區的研究結果不一致[16]。經分析發現，主要是由于定點醫院院內轉診增加所致，部分患者在定點醫院的非結核門診首次就診并在傳染病直報系統報告，提示加強對結核防治知識和結核病門診的宣傳，促進疑似患者到結核病門診主動就診顯得非常重要。非結防機構報告患者轉診到位率升高，說明轉型后非定點醫院向定點醫院轉診工作加強，非定點醫院向定點醫院轉診更為順暢[16]。但是追蹤到位率降低，總體到位率降低，反映陜西省在轉型初期，定點醫院、CDC、基層醫療衛生機構在患者轉診追蹤工作方面銜接尚不到位，需要進一步完善醫療機構與結核病防治機構合作機制，利用傳統和新型媒介手段和各種方式開展追蹤，確?；颊呒皶r到位。

綜上，陜西省新型結核病防治管理模式已初步建立并運行，防治服務體系逐漸完善，防治能力有所加強，已初步體現該模式的優越性；但患者發現方面的部分指標有所下滑，實施質量有待進一步提升，“三位一體”的新型醫療機構與結核病防治機構合作模式仍需加強。