前路手術治療310例腰椎結核的療效分析

何磊 蒲育 何敏 李海 李邦銀 蔡玉郭 劉林 劉勇

2017年WHO[1]《全球結核病報告》指出，全球結核病防治工作仍任務艱巨。脊柱結核作為最常見的肺外結核，約占全部結核病的3%～5%，占全身骨關節結核的50%～75%[2]。脊柱結核中腰椎結核發病率最高，病變發展到一定程度會致脊柱不穩、脊柱后凸畸形或脊髓神經功能障礙，甚至截癱；具有治療困難、高致殘率、高復發率等特點，嚴重影響患者的生活質量[3-4]。隨著脊柱外科技術的不斷發展和對結核病認識水平的不斷提高，治療脊柱結核有了更為多樣的選擇，但也存在很多爭議的問題。本研究回顧性分析行單純前路手術治療腰椎結核患者的臨床資料，以提高對前路腰椎結核手術適應證、術中病灶合理清除+植骨融合+內固定手術及療效的認識。

資料和方法

一、患者資料

1. 一般情況：收集2006—2016年成都市公共衛生臨床醫療中心外科收住入院、行前路病灶清除+植骨融合+內固定手術治療的310例腰椎結核患者臨床資料。其中，男197例(63.55%)，女113例(36.45%)；年齡19～74歲，平均(46.00±20.56)歲；19～歲年齡組患者93例(30.00%)、29～歲年齡組患者83例(26.77%)、39～歲年齡組患者46例(14.84%)、49～歲年齡組患者55例(17.74%)、59～歲年齡組患者31例(10.00%)、69～74歲年齡組患者2例(0.65%)。病程1～36個月，平均(9.00±12.40)個月。病變累及1個椎體者194例(62.58%)、2個椎體者116例(37.42%)。15例(4.84%)患者術前有竇道形成。后凸畸形患者38例(12.26%)，后凸角(Cobb角)11°～46°，平均(25.26±7.34)°。入院時對患者進行脊髓神經功能 Frankel分級[5]，其中A級5例、 B級8例、C級10例、D級23例、E級264例。

全部患者均有腰椎疼痛癥狀，128例(41.29%)有午后低熱、盜汗等全身結核中毒癥狀，258例(83.23%)并發肺結核；術前血紅細胞沉降率(ESR)為(48.39±10.63) mm/1 h，C-反應蛋白(CRP)為(31.24±13.86) mg/L。胸椎X線攝影(圖1，2)、CT掃描(圖3～6)和MRI檢查提示椎體破壞、塌陷、死骨形成，椎間隙狹窄、消失或伴有椎旁膿腫、后凸畸形、脊髓受壓。

2.患者納入標準[6]：(1)經臨床癥狀及體征、實驗室及影像學檢查、組織病理學檢查確診為活動期腰椎結核患者，且病變不超過2個脊柱節段，未累及脊柱后方結構者；(2)手術方式僅采取前路病灶清除+植骨融合+內固定，缺一不可；(3)有巨大寒性膿腫或經久不愈的竇道形成者；(4)病灶內有較大的死骨或空洞者；(5)脊柱2個節段以內后凸角>30°者；(6)椎體破壞嚴重、穩定性喪失者；(7)患者局部疼痛劇烈，使用常規止痛藥無效者；(8)脊髓受壓，神經功能進行性損傷者；(9)患者可以并發肺結核或其他部位結核。

3.排除標準[6]：排除脊椎附件受累、病情危重的患者，并發器質性疾病難以耐受麻醉及手術者，有精神疾病不能配合手術治療及抗結核藥物治療有效性不能明確者。

二、手術方法

1.手術時機：所有患者術前均請結核內科專家組擬定抗結核藥物治療方案，術前根據初治或復治患者既往用藥史、地區耐藥情況等選定4～6種抗結核藥物聯合方案治療2～3 周，期間定期復查ESR、CRP及血常規、肝腎功能等，常規行術前抗結核藥物治療的有效性評價。若患者經規范抗結核藥物治療后，出現咳嗽咳痰、潮熱盜汗等癥狀好轉，體質量增加，菌陽陰轉，血ESR、CRP下降，肺部結核病灶吸收，椎旁膿腫縮小，均提示治療有效，無需等待ESR、CRP等指標降至正?；蚪咏?，即可接受手術[6]。對于血行播散性肺結核、結核性腦膜炎、多部位結核、耐藥結核病等患者，由于目前無統一認識的手術時機選擇，應慎重選擇手術時機；我院通常采取延長術前抗結核藥物治療時間至8～12周，評估抗結核藥物治療有效后再安排手術治療；但對部分脊髓壓迫癥狀進行性加重的患者，只要抗結核藥物治療后有結核中毒癥狀減輕、血ESR、CRP下降等有效征象，我院即采取盡早手術，解除脊髓壓迫，挽救脊髓功能[7]。

2.手術方式及操作：采用前路經腹膜外切口，行結核病灶清除+取髂骨椎間植骨融合+內固定術?；颊邭夤軆炔骞苋?，側臥位且椎體破壞嚴重側在上，采用腹膜外入路，術中采用C形臂X線攝影確認病變節段，保護鄰近重要臟器，結扎椎體節段血管。術前通過CT掃描實時進行精確測量，確定術中所需切骨范圍，合理清除結核病灶，包括椎旁冷膿腫、肉芽組織和干酪樣物質、游離死骨、病理性增生骨贅、壞死椎間盤；保留部分硬化骨，合理修整植骨槽，大量過氧化氫(H2O2)、生理鹽水、碳酸氫鈉溶液沖冼，顯露上下椎體側方皮質，置撐開器撐開椎間隙，恢復椎體前柱高度，鑲嵌打壓植入三面皮質髂骨，檢查植骨塊穩定，安置內固定器于前路釘板系統、釘棒系統，固定釘可選擇置于殘留病椎上。放置引流管，嚴密縫合各層。

三、手術觀察指標和術后隨訪

觀察術中出血量；術前及術后3個月Cobb角、ESR、CRP的變化情況；手術前與末次隨訪時脊髓神經功能變化情況(Frankel分級標準)；末次隨訪時植骨融合情況(Bridwell前路融合標準[9])；術后并發癥及隨訪情況。

術后每個月行血常規、ESR、CRP、肝腎功能、X線攝影復查，每3個月進行脊柱CT三維重建復查，以了解植骨融合及內固定器情況。每例患者的隨訪時間為36個月內。

四、評定標準

脊髓神經功能采用Frankel分級[5]、肌力分級[8]標準，Bridwell前路植骨融合標準見文獻[9]。

五、統計學處理

結 果

一、患者手術情況

310例患者手術時間為110～220 min，平均(154.46±32.11) min；術中出血量為220～600 ml，平均(380.64±108.35) ml。

二、患者圍術期治療

所有患者術后及時抗感染治療3～5 d，并加強營養和全身支持治療，增強免疫力。當連續3 d引流量少于50 ml/d，且復查手術區域無明顯積液后可拔除引流管。術后常規物理、藥物治療預防深靜脈血栓，多模式鎮痛，加快術后康復。術后繼續行抗結核藥物治療12～18個月；并采用結核分枝桿菌DNA、利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術(GeneXpert MTB/RIF，簡稱“GeneXpert”)、結核分枝桿菌改良羅氏培養基培養檢測，以及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果等調整抗結核藥物治療方案，并進行抗結核藥物治療全療程的臨床監測。

下床活動根據術中脊柱固定的穩定情況決定，若短節段植骨內固定，鼓勵患者術后2～3 d離床活動；行跨節段植骨內固定者，若植骨內固定可靠，也可囑患者佩戴支具早期離床活動，無需延長臥床休息，可加快術后快速康復、降低術后并發癥發生。術后支具保護一般12～18周。

三、手術前后觀察指標變化情況

1. 隨訪情況：310例患者中279例獲得隨訪，隨訪時間為9～36個月，平均(18.00±8.11)個月；末次隨訪時所有患者均獲臨床治愈。31例患者術后3個月內未再到醫院復查，僅定期進行電話隨訪，未發現并發癥發生。

2.術前及術后3個月Cobb角、ESR、CRP的變化情況：術后3個月時共計279例患者觀察ESR、CRP水平變化，38例術前脊柱后凸者完成觀察Cobb角變化情況；3項指標術后3個月變化水平均較術前明顯降低(P值均<0.001)，具體見表1。術后Cobb角度矯正8°～21°，平均(15.00±4.72)°；末次隨訪時，Cobb角度矯正丟失0°～6°，平均(3.70±1.56)°。

3.神經功能恢復情況：術后3個月時， 279例末次隨訪患者中46例術前有神經功能損傷，末次隨訪結束時34例(73.91%)于術后 3～12個月內恢復至正常(E級)，8例(17.39%)分別在術后14～21個月時恢復至D級，2例(4.35%)6個月時恢復至C級，2例(4.35%)至末次隨訪時未恢復，具體見表2。

4. 植骨融合情況：在完成隨訪的279例患者中，植骨融合均符合Bridwell Ⅰ級標準，植骨融合率100.00%，融合時間4～17個月，平均(8.10±5.31)個月；至末次隨訪時未出現內固定器斷裂患者。X線攝影(圖7，8)及CT復查(圖9)均可見植骨塊周圍骨痂生長，植骨塊與植骨床間透亮間隙消失，骨質連續。

5.術后并發癥：310例患者中，術后3 d出現腦脊液漏1例，采取保守治療10 d后腦脊液漏治愈。術后肺不張5例，經保守治療后復張滿意。2例患者分別在術后9、20個月時出現內固定松動，但植骨融合良好，來院取出內固定器，后期隨訪情況良好，未發現有疼痛、植骨塌陷及吸收等情況。3例患者術后形成竇道，其中1例發生在術后3個月，調整抗結核藥物治療方案1個月后再次行病灶清除術，術后隨訪未再復發；其余2例分別發生在術后1、6個月，調整抗結核藥物方案并門診局部換藥1～2個月后傷口痊愈，未再復發。形成冷膿腫者2例，其中1例患者術后4個月時再次形成冷膿腫，調整抗結核藥物化療方案治療3個月后椎旁冷膿腫吸收；另1例患者術后5個月時再次形成冷膿腫，調整抗結核藥物化療方案治療7個月后椎旁冷膿腫吸收。2例患者均未再次行手術治療。本組患者術后復發率為1.61%(5/310)，并發癥發生率為4.19%(13/310)。

討 論

脊柱結核系全身性結核病變的體現之一，有效的抗結核藥物治療是基礎，符合適應證的外科手術干預是關鍵，合理病灶清除、全療程監控服藥是保證，長期、聯合、規律、適量、全程是抗結核藥物的治療原則[10-11]。手術治療的目的在于清除病灶，防止或減輕脊柱病理性骨折、畸形，解除脊髓、馬尾神經壓迫，恢復和重建脊柱的生理功能[6]。

一、腰椎結核的抗結核藥物治療

脊柱結核是常見的繼發性肺外結核，在術前抗結核藥物治療有效性評價的基礎上[6]，對有適應證的脊柱結核患者采取積極的外科治療，可達到合理清除病灶、有效減壓、糾正后凸畸形和恢復脊柱穩定性的要求[12]。抗結核藥物治療是脊柱結核治愈的關鍵，尤其對于復治或者耐藥結核病患者，抗結核藥物治療是手術能否成功的關鍵因素[13]。由于患者既往用藥史、地區耐藥情況、醫師個人臨床經驗及用藥習慣均會對抗結核藥物治療效果產生影響，我院為保證患者抗結核治療效果，術前均請結核內科醫師會診協同擬定抗結核藥物治療方案，初治患者選用WHO推薦的標準化治療方案，復治或耐藥患者根據既往用藥史、耐藥檢測結果等合理調整抗結核藥物治療方案，術中組織樣本送抗酸染色涂片鏡檢、改良羅氏培養、GeneXpert、結核分枝桿菌DNA檢測，以明確藥敏試驗結果，指導術后用藥。

表1 手術前與術后3個月患者的ESR、CRP、Cobb角的變化情況

注ESR、CRP觀察例數為279例；Cobb角觀察例數為38例

表2 279例患者手術前及術后末次隨訪結束時的Frankel分級情況(例)

圖1～9患者，男，24歲，腰3、4椎體結核。因“腰部疼痛超過1年，盜汗5個月，加重1個月”于2016年4月26日入院，于2016年5月10日在氣管插管全麻下行前路病灶清除+取髂骨植骨融合+釘棒系統內固定術。圖1、2為術前腰椎正、側位X線攝影(2016-05-05)，可見腰3、4椎間隙狹窄、椎體骨質破壞，椎旁軟組織腫脹。圖3～6為術前腰椎CT平掃(2016-05-05)，可見腰3、4椎體骨質破壞、椎間隙狹窄、椎旁冷膿腫形成。圖7、8為術后3個月腰椎正、側位X線攝影(2016-08-10)，可見植骨塊、內固定器位置良好，植骨部分融合。圖9為術后12個月腰椎CT掃描三維重建(2017-05-26)，可見植骨塊融合良好

二、前路手術治療腰椎結核的優勢

脊柱結核病灶大多位于椎體前柱，前路手術可直達病變部位，直視下廣泛清除結核性病灶組織(包括膿腫、干酪樣物質、游離死骨和肉芽組織、壞死椎間盤組織)。對于不超過2個脊柱單元固定節段、未累及脊柱后方結構時，都可采用前路手術[14]。前路內固定對畸形矯正和穩定性重建較后路固定更為有效，如無特殊情況均可考慮進行前路內固定[15]。本研究中，38例脊柱后凸者術前Cobb角為(25.26±7.34)°，在術后3個月即降為(15.17±6.36)°，差異有統計學意義；患者術后Cobb角度矯正了8°～21°，平均(15.00±4.72)°，達到有效矯正后凸畸形的目的。

前路植骨多于椎體間前柱結構，主要承受軸向壓力，更容易達到牢靠的骨性融合，有著很高的成功率[16]。本研究中植骨融合均符合Bridwell Ⅰ級標準，植骨融合率100.00%，進一步證明該術式術后骨性融合易達到、更牢靠。前路植骨通常使用自體骨移植，包括自體三面皮質髂骨、自體肋骨、自體腓骨，以前者的應用更為廣泛，也是我院腰椎前路植骨的主要選用材料，未使用同種異體骨及鈦網，植骨療效可靠，在279例隨訪患者中植骨融合均達到Bridwell Ⅰ級標準，建議可作為臨床首選材料，廣泛使用。

腰椎結核并發神經功能障礙或截癱需行減壓者，由于脊髓壓迫多來自椎管前方或側前方，前路手術可有效解除前方壓迫，為脊髓功能恢復創造有利條件，是活動性短節段腰椎結核理想的手術入路[17]。本研究中，術前并發脊髓功能障礙者46例，除1例術前Frankel分級A級的患者術后Frankel分級級別無改善外，其余45例患者術后Frankel分級級別均有不同程度改善，說明前路手術減壓效果良好。

本組患者手術時間為110～220 min，平均(154.46±32.11) min；術中出血量220～600 ml，平均(380.64±108.35) ml，術后并發癥發生率為4.19%(13/310)。有學者認為，前路手術的術區暴露良好，操作便利而用時短，椎旁血管可直視而使得止血可控，且病灶清除、植骨融合及固定在同一切口內完成，有利于縮短手術時間、減少出血量[18]。但在多項胸腰椎結核采用不同手術入路臨床效果的比較研究顯示，前路手術的手術時間、出血量、并發癥發生率與單純后路手術比較差異均無統計學意義，但優于前后聯合入路[19-21]。

三、前路治療腰椎結核使用內固定器的優勢

在脊柱結核的手術治療中，使用內固定物對提高植骨融合率、矯正后凸畸形、減少病灶復發、維持脊柱穩定性具有重要作用，并且可使患者早期下床進行功能鍛煉和康復訓練，尤其對于有神經功能障礙者，可以盡早進行針對性康復治療，最大程度地改善患者神經功能[22]。已有研究表明，結核分枝桿菌不易在鈦合金表面形成完整生物膜，鈦合金內置物對結核感染愈合的影響較對其他化膿性細菌小[23]。大量臨床實踐也表明，脊柱結核患者使用內固定物安全有效。

前路一期病灶清除+植骨+內固定術適用于預計固定節段不超過2個脊柱運動單元、椎體破壞及脊髓壓迫主要來自前方的脊柱結核患者[13]。有研究發現，病椎內固定可以減少患者術中出血量及引流量，促進患者神經功能康復與腰椎Cobb角矯正[24]，與后路或前后聯合入路手術患者相比，前路術式直視下清除病灶更徹底、脊柱穩定性支撐植骨重建更有效[25]。相較于后路固定，前路術式可以更直接地撐開塌陷的椎體、損失的運動單元更少，病椎殘留椎體可安放螺釘、進行單節段的固定，對矯正后凸畸形、提高矯正率、維持有效畸形矯正有重要意義[26]。前路病灶清除內固定可提供高效的畸形矯正率，患者神經功能恢復良好，并發癥發生率較低，結核病復發少見；在活動的結核感染中應用金屬內置物也已證明是安全牢固的[27]。我院310例腰椎結核手術患者中，未出現內固定器斷裂患者，進一步說明前路內固定術是治療脊柱結核安全有效的方法。

四、腰椎結核術中病灶清除范圍

脊柱結核病灶清除范圍，目前能達成共識的是干酪樣肉芽組織、膿液、壞死椎間盤、游離死骨均需徹底清除，而對硬化骨是否需要切除仍存在爭論[28-29]。我院患者前路手術硬化骨均未全部切除，隨訪均達到了植骨融合的效果，提示植骨融合時間與是否切除亞健康骨甚至健康骨無明顯區別，結核復發率與相關報道的差異也無統計學意義[30]，而隨之帶來的好處是切骨范圍相對較小，術中盡量采用短節段固定、病椎間融合，可保留更多的脊柱運動單元，避免過多地犧牲正常的脊柱功能單位，減少了對患者脊柱運動功能更多的限制[31]，保證了術后患者較高的生活質量。故筆者認為，術前在CT掃描實時監視下精確測量確定術中所需的切骨范圍，保留硬化骨，也許會更為妥當。

綜上，在抗結核藥物有效治療的前提下，嚴格掌握手術指征，腰椎結核前路病灶清除+取髂骨植骨+內固定手術是治療腰椎結核的有效手段，具有病灶清除徹底、矯形及植骨可靠、對脊柱穩定性影響小的優勢[32]，可達到緩解疼痛、矯正畸形、高效植骨融合、有效降低并發癥的目的，其療效較好，可臨床廣泛使用。