2015—2017年四川省自貢市耐多藥結核病分級診療實施效果初步評價

寧柱 楊林 史文佩 謝艷 曹洪 張正東 胡屹 徐飚

雖然我國結核病疫情近年呈逐年下降趨勢，但耐多藥結核病(multidrug resistant tuberculosis, MDR-TB)的負擔仍居高不下，嚴重影響結核病控制的進程。2017年,WHO[1]報告指出：全球MDR-TB患者49萬例，其中，印度、中國、俄羅斯占47%。我國作為30個結核病高負擔國家之一，估算2016年報告的結核病患者中共有5.8萬例MDR-TB和單耐利福平結核病患者(rifampicin resistance-tuberculosis，RR-TB)。MDR-TB控制的難點在于治療療程長，見效慢，傳染期長，發現、診斷和治療管理復雜[2]。治療費用高也是阻礙MDR-TB得到有效控制的一大原因。據WHO估算，2010—2015年27個結核病高負擔國家需要治療130萬例MDR-TB患者，治療總費用高達162億美元[3-4]。

自2015年以來，我國政府開始推行結核病分級診療工作，由疾病預防控制機構、定點和非定點醫療機構及基層醫療機構等多部門分級、分類地協調合作，通過雙向轉診模式，改善我國結核病診斷和發現工作。四川省是我國結核病包括MDR-TB在內的高負擔省份之一，其中自貢市實施以醫防聯合體和各自區縣醫院為定點醫療機構的分級診療試點工作，但對MDR-TB診治管理效果有待評價。筆者從MDR-TB患者的發現診斷、治療管理和直接經濟負擔等3個方面初步評價四川省自貢市2015—2017年醫防聯合體為定點醫療機構的分級診療模式和各區縣醫院為定點醫療機構的分級診療模式的實施效果，為進一步推進試點工作和改善MDR-TB的防控提供科學依據和建議。

資料和方法

一、資料來源

收集2015—2017年四川省自貢市自流井區、大安區、沿灘區和富順縣、榮縣、貢井區6個試點區縣的結核病患者登記和疫情報告資料。自貢市作為結核病分級診療試點實施地區，根據當地衛生服務體系和資源配置的實際情況，采用兩種實施模式，即自流井區、大安區、沿灘區以自貢市疾病預防控制中心、自貢市第一人民醫院聯合成立的醫防聯合體為定點醫療機構；富順縣、榮縣、貢井區分別以富順縣人民醫院、榮縣人民醫院、自貢市第三人民醫院為定點醫療機構。醫防聯合體定點醫療機構共登記4418例結核病患者，各區縣醫院定點醫療機構共登記4922例結核病患者。

二、評價指標

參考《中國結核病年鑒2016》[5]中“結核病預防控制策略、措施和成效”的相關內容，制定以下評價指標：(1)診斷發現：結核病患者中MDR-TB患者的發現率(MDR-TB患者占結核病患者中懷疑為MDR-TB的比率)、培陽患者開展傳統藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)的比率；(2)治療管理：治療覆蓋率(登記治療的MDR-TB患者占所有MDR-TB患者的比率)、規則治療率(規則治療的MDR-TB患者占登記治療MDR-TB患者的比率)、不良反應報告率(報告不良反應的MDR-TB患者占登記治療MDR-TB患者的比率)、治療成功率(完成治療和治愈的MDR-TB患者占登記治療MDR-TB患者的比率)；(3)直接經濟負擔：自付住院費用(住院費用可報銷70%)、結核病藥物費用、保肝藥費用、交通費用和營養費用。

三、統計學處理

結 果

一、MDR-TB的發現診斷情況

醫防聯合體定點醫療機構登記結核病患者中，懷疑MDR-TB患者587例，發現MDR-TB患者54例，發現率為9.2%；轉診MDR-TB患者14例，轉診到位率為14.3%(2/14)；追蹤MDR-TB患者40例，追蹤到位率為12.5%(5/40)。區縣醫院定點醫療機構登記結核病患者中，懷疑MDR-TB患者684例，發現MDR-TB患者37例，發現率為5.4%；轉診MDR-TB患者13例，轉診到位率為46.2%(6/13)；追蹤MDR-TB患者20例，追蹤到位率為80.0%(16/20)。醫防聯合體定點醫療機構MDR-TB患者發現率、轉診到位率和追蹤到位率與區縣醫院定點醫療機構相比，差異均有統計學意義(χ2值分別為6.83、3.28和25.35，P值均<0.05)。醫防聯合體定點醫療機構登記培陽患者進行傳統藥敏試驗的比率(93.9%，460/490)高于區縣醫院定點醫療機構(84.1%，402/478)，差異有統計學意義(χ2=23.72，P<0.01)。醫防聯合體定點醫療機構登記MDR-TB患者快速診斷的平均時間為2.1(1.4，2.7) h，培陽患者傳統藥敏試驗平均診斷時間為(29.9±4.6) d，而區縣醫院定點醫療機構的上述診斷時間分別為2.3(1.5，2.8) h和(30.9±5.11) d。

二、MDR-TB患者的治療管理情況

醫防聯合體定點醫療機構MDR-TB患者的治療覆蓋率為13.0%(7/54)，低于區縣醫院定點醫療機構的59.5%(22/37)，差異有統計學意義(χ2=21.86，P<0.01)。醫防聯合體定點醫療機構MDR-TB患者規則治療率(7/7)、藥物不良反應報告率(1/7)和治療成功率(5/7)，與區縣醫院定點醫療機構相近[分別為86.4%(19/22)、22.7%(5/22)、77.3%(17/22)]，差異無統計學意義(χ2值分別為1.07、0.23、0.10，P值均>0.05)。自貢市分級診療地區基層人員反映，兩種定點醫療機構均有約70%的MDR-TB患者對治療管理的整體過程表示滿意；但是存在患者在非定點醫療機構治療后轉診時痰涂片轉陰，又無法查到治療前痰標本檢查結果的問題，從而影響對MDR-TB患者的治療管理。

三、MDR-TB患者直接經濟負擔情況

醫防聯合體定點醫療機構和區縣醫院定點醫療機構MDR-TB患者承擔的人均直接經濟負擔(包括自付住院費用、結核病藥物費用、保肝藥費用、交通和營養費用)分別為(28 006.90±2.83)元和(26 395.70±5.15)元，其中人均自付住院費用(住院費用可報銷70%)占比最大，分別占41.8%(11 696.53/28 006.90)和40.6%(10 719.40/26 395.70)。人均住院時間分別為(54.1±6.1) d、(49.9±7.1) d。

討 論

本次研究中醫防聯合體為定點醫療機構模式下結核病患者中MDR-TB的發現率明顯高于區縣醫院定點醫療機構，但是轉診到位率和追蹤到位率卻明顯低于區縣醫院定點醫療機構。分析認為，醫防聯合體定點醫療機構能實現醫院和疾病預防控制機構合作，在資源上形成優勢互補，從而在結核病患者中發現MDR-TB的效果更好，應繼續完善醫防聯合體內部患者雙向轉診機制，優化標本的收集、轉運流程。另外，從MDR-TB患者的發現方式來看，周吉坤等[6]研究結果提示，因癥就診和轉診追蹤是石家莊市結核病患者發現的主要方式。但本次研究中總體到位率低時結核病患者中MDR-TB的發現率反而高，提示目前MDR-TB發現方式可能以因癥就診、因癥推薦和主動發現等為主，而轉診、追蹤未充分發揮作用。建議重點優化MDR-TB患者發現策略，加強定點醫療機構與基層醫療衛生機構的轉診意識，對未及時就診的MDR-TB患者采取區縣、鄉(鎮、街道)和村(社區)三級聯合追蹤，提高MDR-TB患者的發現率。

醫防聯合體定點醫療機構培陽患者進行傳統藥敏試驗的比率明顯高于區縣醫院定點醫療機構，表明傳統藥敏試驗雖然在MDR-TB的診斷中已得到較好的應用，但區縣醫院定點醫療機構仍需加強對培陽患者開展傳統藥敏試驗的工作。本次研究中醫防聯合體定點醫療機構MDR-TB患者快速診斷的平均診斷時間不超過3 h，與傳統藥敏試驗相比大大縮短，但兩種定點醫療機構MDR-TB患者中開展快速診斷的分別只有7例和14例，快速診斷的使用范圍很小，建議推廣快速、準確的新診斷技術，提高實驗室檢測能力，縮短患者等待治療時間，從而減少患者丟失，加強MDR-TB患者的早期診斷和治療。

本次研究中醫防聯合體定點醫療機構MDR-TB患者的治療覆蓋率明顯低于區縣醫院定點醫療機構，并且均與《自貢市結核病分級診療和綜合防治服務模式試點工作方案》提出的“MDR-TB患者的治療覆蓋率應達到70%”的預期目標存在較大差距，也都低于宜昌市“中蓋結核病項目”實施前、后MDR-TB患者的治療率54.72%和85.71%[7]。MDR-TB患者的治療覆蓋率低可能與少數(疑似) MDR-TB患者在非定點醫院就診后未及時轉診，存在漏登漏報、截流患者的現象有關；兩種定點醫療機構轉診到位率、追蹤到位率與治療覆蓋率變化的一致性也從側面反映了這個問題。另外，自貢市疾病預防控制中心工作人員反映患者拒絕治療的原因主要有3個方面：一是患者對MDR-TB的認知較差，忽視其危害和診療管理的意義；二是MDR-TB造成的經濟負擔超出患者的承受能力；三是患者對治療效果及醫院缺乏信心和信任。建議加強MDR-TB的宣傳教育，增大醫療費用的報銷比例及范圍，改善定點醫療機構的服務，提高患者滿意度。

《自貢市結核病分級診療和綜合防治服務模式試點工作方案》提出：MDR-TB患者的治療成功率應達到50%。本研究中兩種定點醫療機構的治療成功率都達到了預期目標，也高于全球基金結核病項目的治療成功率52.8%[8]和2016年全球MDR-TB的平均治療成功率(54%)[1]。該結果可能與本次研究中MDR-TB患者的規則治療率較高、藥物不良反應報告率低有關。因為，杜雨華等[9]已發現未規則治療是MDR-TB患者治療失敗和病死的危險因素之一。因此，要強化對MDR-TB患者轉診、追蹤和規范治療的管理，出現藥物不良反應及時報告處理，進一步改善MDR-TB的轉歸。

《自貢市結核病分級診療和綜合防治服務模式試點工作方案》提出：將結核病單病種醫療保障工作納入到“自貢市城鄉居民醫保”范疇，MDR-TB住院限額為20 000元，按年度支付。本次研究中兩種定點醫療機構都為人均自付住院費用占人均直接經濟負擔的比例最大，盡管人均自付住院費用未超出年度住院限額，但目前除住院費用可報銷70%，其他費用如保肝藥費用、交通費和營養費暫無明確的報銷規定，MDR-TB患者總的直接經濟負擔仍較重，不利于治療覆蓋率和治療轉歸的改善。建議為MDR-TB患者爭取更為有利的醫療保險政策，明確各項費用的報銷范圍和比例，強化醫療保險支付方式改革，做好基本醫療保險、大病保險、醫療救助、臨時救助和財政補助等的有效銜接，減輕患者經濟負擔。

綜上所述，自貢市分別以醫防聯合體和各自區縣醫院為定點醫療機構實施分級診療，在MDR-TB的防治方面取得了初步成效，但仍存在薄弱環節。建議重點關注MDR-TB可疑者的篩查，提高基層和各級各類醫療機構結核病首診負責意識和與定點醫療機構雙向轉診意識，確保總體到位率，杜絕患者截流；提高實驗室檢測能力，推廣快速診斷技術，縮短診斷周期，實現MDR-TB早期診斷和及時治療；狠抓定點醫療診療機構服務能力建設，加大患者醫療保障救助力度，防止發生家庭災難性支出，全面提升MDR-TB患者的治療覆蓋率和治療成功率，提高患者的整體滿意度。