脊柱結核的微創手術治療進展

邱鵬 李經堂 劉世偉 丁凌華 徐可駿 熊龍

結核病是人類已知最古老的疾病之一，在新石器時代就對人骨產生影響[1]。脊柱結核是常見的肺外結核，患病率為3%～5%，以腰椎結核多見，常伴有后凸畸形及截癱，并存在致殘率較高、治療時間長和易復發等特點，嚴重影響患者的正常生活、工作和健康。我國脊柱結核發病率同樣維持在較高水平。患者脊柱感染結核分枝桿菌后，會出現不同結局，部分患者未經任何治療，癥狀也會逐漸好轉，甚至自愈；另一部分患者隨著病情的發展會逐漸因椎間盤、椎體及附件的破壞，出現脊柱叩擊痛、椎旁肌痙攣、冷膿腫、后凸畸形、神經癥狀、截癱等[2]。脊柱結核的早發現、早診斷、早治療，對于預后具有重要意義。

目前，脊柱結核的確診需要通過手術(活檢)標本病理或細菌培養，其他診斷除依賴X線、CT、MRI和全身骨掃描等影像學檢查外，實驗室檢查對于輔助早期診斷也具有重要意義。對脊柱結核的治療主要包括全身抗結核藥物治療和手術治療，手術治療又包括傳統開放手術和近年來趨于流行的微創手術，其中微創手術因創傷小、恢復快、費用低及治療效果好等優勢，已經得到很多骨科醫生的青睞。

脊柱結核微創治療的原理

近年來，隨著脊柱外科醫生手術技術的進步和醫療器械的快速發展，微創手術在早期、活動期(表現為發熱、盜汗、消瘦、腰背疼痛、僵硬、神經功能障礙、竇道等)脊柱結核中已經顯示出獨特的優勢：由于其創傷小、風險小、花費少、療效好，已經成為活動期脊柱結核保守治療和開放手術之間的一種重要方法[3]。脊柱結核微創手術治療的主要目的是病灶清除、控制感染、預防脊柱畸形惡化、解除神經壓迫和緩解疼痛等[4-5]。經過臨床工作者的不斷努力與探索和醫療設備的不斷進步，脊柱結核的微創治療得以肯定和推崇。微創技術主要包括借助影像學技術實時監控引導下經皮穿刺沖洗、置管長期引流，內鏡系統輔助手術治療，利用特殊手術器械進行小切口手術治療等。

微創治療脊柱結核的核心內容是提高病灶內藥物濃度，終止脊柱結核病理進展，達到持續化療的目的[6]，口服化療藥物所提倡的“早期、聯合、適量、規律、全程”原則也是基于提高病灶內藥物的濃度。對于病變嚴重的患者，全身化療藥物很難在病灶中心達到有效濃度，或者因為病理變化無法得到有效控制，而微創手術置管灌注沖洗則很好地解決了這一問題。張西峰等[7]的研究表明，在生理鹽水中加入0.6～1.2 g異煙肼進行24 h持續沖洗，沖洗時間為2～12周，平均4周左右，局部灌注沖洗時異煙肼濃度是全身口服藥物的近千倍。而詹子睿和張西峰[8]研究后得出相似的結果，用生理鹽水沖洗，其中加入異煙肼注射液0.5 g(1次/周)、利福霉素0.45 g(1次/周)，持續3～6個月；認為局部給藥后以上2種藥物濃度是全身口服用藥的2000至10萬倍。提高局部病灶內藥物濃度到一定程度后，就可以殺滅病灶內的耐藥結核分枝桿菌，減緩或終止病灶內的病理發展進程[9]，避免口服藥經門靜脈系統吸收帶來的不良反應，克服全身用藥無法解決的問題，縮短總體治療時間，但局部給藥種類尚無確切方案。

脊柱結核手術適應證與時機

一、手術適應證

術前認真評估患者病情和掌握脊柱結核微創手術適應證，是取得良好術后效果的前提。國內一些研究者歸納總結了脊柱結核微創手術的適應證[7,10-11]：(1)脊柱結核膿腫、死骨、空洞形成，無明顯神經壓迫癥狀的腰椎結核患者；(2)神經功能Frankel分級C級以下(包括C級)的胸椎結核患者；(3)無嚴重骨質破壞導致脊柱失穩的脊柱結核患者；(4)無法耐受外科大手術的脊柱結核患者；(5)單純椎體內結核；(6)并發輕度、可逆神經壓迫癥狀者。脊柱微創手術治療適應證并不是固定的，臨床工作中對待患者應遵循個體化的特點，隨著醫療器械的發展、醫生手術技術的提高和多學科合作的模式，脊柱結核微創治療的適應證會得到進一步的擴大。

二、手術禁忌證

我國學者通過閱讀大量脊柱結核微創手術的文獻，結合臨床經驗總結了以下禁忌證[12]：(1)患者有其他臟器活動性結核，有脊柱方面其他病變(脊柱腫瘤、轉移瘤、椎體破壞嚴重、空洞等)；(2)全身結核中毒癥狀嚴重、貧血嚴重、凝血功能障礙、不能耐受手術者；(3)呼吸系統障礙、不能耐受單肺通氣、有慢性阻塞性肺疾病或肺間質纖維化、肺功能第1秒呼吸量(FEV1)<1000 ml者；(4)嚴重心絞痛發作者和近3個月內發生急性心肌梗死、全心衰竭、心功能Ⅲ級者和嚴重室性心律失常者；(5)年齡問題不能耐受手術者，孕婦或精神嚴重失常者；(6)欲行手術區域既往有手術史，既往有膿胸史，廣泛胸膜粘連者，多節段嚴重病變者。筆者認為近期有腦出血的患者，也不適合局部麻醉下行微創手術，容易誘發再次出血。總之，隨著醫療設備的進步，脊柱結核微創手術絕對禁忌證會逐漸減少，并在臨床中逐漸完善。

三、手術時機

脊柱結核手術時機的把握，意見并不是一致的。趙偉華等[13]采用的方案為1986年國際防癆和肺部疾病聯合會治療委員會推薦的標準，術前口服異煙肼0.3 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d、利福平0.45 g/d，肌內注射鏈霉素0.75 g/d，聯合化療用藥2～4周，增強營養支持治療，待全身結核中毒癥狀緩解，血紅細胞沉降率低于60 mm/1 h，C反應蛋白水平接近正常，肝腎功能大致正常，貧血癥狀改善后進行手術。有神經癥狀者術前化療藥物治療時間可縮短，年老體弱者手術時間可適當推遲，伴有椎旁膿腫者可在影像系統幫助下行穿刺引流，借助細菌培養和藥物敏感性試驗，為臨床診斷和用藥提供參考。2016年中國防癆協會結核病臨床專業分會骨關節結核學組出臺的《脊柱結核手術治療臨床路徑》[14]建議術前抗結核藥物治療常規采用異煙肼0.3 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d、利福平晨起頓服0.45～0.6 g/d、吡嗪酰胺0.5 g/次(3次/d)，特殊患者(如兒童、老年、妊娠、免疫抑制，以及發生藥物不良反應等)可以在上述方案的基礎上調整藥物劑量或藥物，或根據藥物敏感性試驗結果選擇有效的抗結核藥物。陳漢文等[15]認為微創手術術前可不行全身化療，術后患者同樣取得良好的效果。Fuster等[16]認為排除開放性粟粒型肺結核患者和病情加重的患者后，不必常規進行2～3周的抗結核藥物治療，應盡可能早行手術，以免耽誤最佳手術時機。

脊柱結核微創手術方式

一、影像系統輔助下治療脊柱結核

1.CT掃描監控引導(簡稱“CT引導”)下經皮穿刺置管：CT引導下經皮微創技術治療脊柱結核，因具有顯像清晰、經皮擴張套管小、對椎體損傷小，以及可以避免重要的神經血管損傷，可以置入雙腔引流管和提高病灶內藥物濃度等優勢，已經成功運用多年[17]。Pombo等[18]1993年首次報道了對7例腰大肌和(或)骼腰肌膿腫患者行CT引導下經皮穿刺灌注沖洗，持續引流5～11 d，平均7 d；1例未規律服用抗結核藥物后膿腫復發，再次置管引流，最終均得以治愈。Tsagouli等[19]同樣在CT引導下經皮穿刺置管引流治療63例包含44例結核性冷膿腫的患者，持續引流大約7 d，所有患者均獲得治愈，且沒有并發癥和復發；并證實在全身抗結核藥物治療的基礎上，經皮穿刺置管引流能縮短病程，促進痊愈。根據局部用藥能增加病灶內藥物濃度的原理，國內張西峰等[7]運用該原理對31例脊柱結核膿腫患者經CT引導下經皮穿刺灌注沖洗局部化療，1例出現交叉感染，經引流及運用敏感抗生素后治愈；1例因脫管改為開放手術，1例于1年后椎弓根結核復發，行局部清創術，局部行3個月化療，最終痊愈；31例患者的局部化療時間為(53±23) d，隨訪時間為(18±6)個月，患者的疼痛和膿腫消失，恢復正常工作或生活。侯曉華等[6]經CT引導下行椎間隙穿刺置管局部化療治療27例脊柱結核患者，單純椎間隙化療19例，椎間隙化療同時留置引流管持續膿腫沖洗8例，最終認為置管局部化療治療脊柱結核療效好，創傷小，對于全身情況差的高齡患者，也可達到緩解癥狀、改善生存質量的目的。CT輔助下行經皮脊柱結核微創手術迅速、準確，必要時可行三維重建及薄層掃描，了解周圍重要解剖結構，對椎體病灶或膿腔實行精準定位，手術切口小，提高了手術安全性；但臨床發現應當避免脫管和管道堵塞，預防竇道形成。

2.彩色超聲掃描監控引導(簡稱“超聲引導”)下經皮穿刺置管：超聲引導下經皮穿刺置管局部化療，主要用于脊柱結核不伴有神經癥狀的冷膿腫的引流。其具有疼痛小、創傷小、靈活、便宜、無輻射等優點，可行床邊操作。吳美娜[20]在全身抗結核藥物治療的基礎上，對11例腰椎結核伴寒性膿腫患者采用超聲引導下膿腫局部穿刺，抽吸膿腫，鏈霉素局部沖洗，鏈霉素局部留置，患者最終獲得滿意的治療效果。王靜和武士科[21]通過彩色超聲引導下對21例患者行經皮穿刺置管引流，治療結核性髂腰肌膿腫，所有患者采用全身化療+局部化療，其中20例患者病變愈合，且無復發及并發癥，1例患者膿腫復發再次置管化療后痊愈；對骨質破壞嚴重、死骨大且較多者，因引流的局限性，不宜進行彩色超聲引導下經皮穿刺置管引流術；若患者結核中毒癥狀嚴重，血紅細胞沉降率加快，長期的全身化療治療不理想，為徹底清除脊柱結核病灶創造條件，則可以應用此術式緩解患者結核中毒癥狀；對于嚴重脊柱結核、膿腫較大、結核中毒癥狀嚴重、體質差者，為了改善患者的一般情況，爭取徹底清除脊柱結核病灶，可以選擇采用彩色超聲引導下經皮穿刺置管引流術；但由于彩色超聲的局限性，不適用于解剖結構復雜及較深位置膿腫的穿刺，多用于髂腰肌膿腫穿刺置管，有時還需要患者不停地變換體位，以選擇最佳的穿刺部位。

二、內鏡系統輔助下治療脊柱結核

1.胸腔鏡輔助下治療脊柱結核：電視輔助胸腔鏡技術于20世紀90年代被Mark等[22]首次運用于脊柱疾病的治療中，如今胸腔鏡技術已運用于椎間盤摘除、脊柱結核手術中；與傳統手術相比，使用該技術治療胸椎結核顯示出了安全性、微創性，并且優良率達到90%[23]。脊柱結核大多破壞脊柱的前中柱，很少侵犯后柱，且前中柱是脊柱受負荷的主要區域。胸腔鏡技術易于顯露胸腔，可根據患者具體情況選擇不同的手術入路，避免了切除肋骨，手術視野大幅度提高，且更加清晰。所以胸腔鏡技術可以更好地從前路暴露前柱的病灶，更為徹底地清除病變部位；另外，采用胸腔鏡又可以輔助小切口技術進行前路病灶清除+植骨內固定治療較為復雜的胸椎結核，所以胸腔鏡技術在胸椎結核的治療上具有較為明顯的優勢。通過“鎖孔”胸腔鏡技術，能很好地行脊柱結核膿腫引流、椎間病灶清除、脊髓減壓、組織活檢等，胸腔鏡輔助小切口技術不僅有微創手術特點，而且能滿足較復雜脊柱結核的前路手術操作[24]。但胸腔鏡技術不足之處主要是需要多科室合作，學習曲線長，費用昂貴，耗時較長等。

2.腹腔鏡輔助下治療脊柱結核：腹腔鏡技術于1991年被Obenchain[25]首次運用于前路腰椎間盤切除手術，針對脊柱結核，該技術主要用于腰椎結核的治療中，其手術入路主要分為：腹腔入路與腹膜后入路及內鏡輔助下小切口技術。腹腔鏡下可以徹底清除脊柱結核性腰大肌膿腫及膿苔，聯合全身及局部的抗結核藥物化療，可以迅速抑制脊柱結核病情發展及腰大肌膿腫復發，與傳統開放手術相比，手術時間、術中出血量，以及患者住院時間、復發率及全身化療時間等均有較大的優勢[26]。俞云龍[27]運用腹膜后腔鏡輔助下行小切口結核病灶清除+植骨融合術治療12例椎體高度丟失的腰椎結核患者，患者創傷小，切口愈合較美觀，術后床上進行四肢及腰背肌功能早期鍛煉，2周后在外固定保護下進行負重逐步站立訓練；出院后適當臥床3個月，同時進行適當功能鍛煉，術后隨訪12～48個月，均無竇道形成，無血管神經根損傷，硬脊膜及胸膜無損傷。該技術相關文獻報道較少，尚需進一步總結研究。

3.椎間孔鏡輔助下治療脊柱結核：近些年，椎間孔鏡已經成為脊柱科醫生探討的熱點，目前主要用于椎間盤摘除及椎管減壓，患者創傷小、恢復快，取得了良好的效果及影響；但用于脊柱結核的治療，目前國內外尚無大量文獻報道。椎間孔鏡技術治療腰椎結核除了上述適應證外，還適用于病變局限在椎間盤、部分椎體、無巨大椎旁膿腫和死骨且椎管內無彌漫病變、椎體無明顯塌陷的患者。Shibuya等[28]對2例腰椎結核患者采用脊柱內鏡下病灶清除及置管持續灌洗引流12～16 d，術后影像學復查均顯示良好的療效，既體現了微創性，又實現了致病菌診斷與治療。蔣凱等[29]對15例脊柱結核患者實施經椎間孔鏡下結核病灶膿腫清除及局部置管給藥，所有患者均獲得隨訪，時間為24～34個月，隨訪期間內患者無癥狀和體征復發。采用椎間孔鏡技術是治療脊柱結核的有效方法，可將脫垂的髓核取出解除神經壓迫，清除膿液及壞死組織，縮短化療時間，并能獲得良好的臨床效果。但該術式處理壞死組織及椎體前方膿液不夠徹底，不能去除大的死骨塊。

三、微創切口下治療脊柱結核

隨著微創思路的深入，微創切口直視下治療脊柱結核也得以受到脊柱外科醫生的青睞。脊柱結核微創后路固定，聯合前路病灶清除、植骨融合，能有效減少創傷、矯正脊柱后凸畸形。秦毅等[30]運用微創后路椎弓根螺釘固定聯合前路病灶清除+鈦網植骨融合治療14例胸腰段脊柱結核患者，平均獲得28個月的隨訪；術后9個月患者血紅細胞沉降率和C反應蛋白恢復正常，術后10個月患者神經功能獲得恢復，影像學檢查顯示所有患者平均6個月即植骨融合，術后內固定也無松動斷裂，全部患者獲得臨床治愈。趙明偉等[31]應用后路微創切口椎弓根螺釘內固定、前路椎體有限融合治療56例腰椎結核患者，術后6個月的Cobb角、VAS評分均較術前明顯改善，術后6個月腰椎X線攝影復查，植骨均獲得融合。前后聯合入路能徹底清除病灶，有利于患者早日康復。江建中等[32]、譚海濤[33]應用微創直接外側入路椎間融合術(DLIF/OLIF)治療單節段胸腰椎結核，認為此種手術安全有效，與傳統切口比較具有創傷小、圍手術期出血少、融合率高、術后恢復快的優點。Karn等[34]使用新型SynFrame撐開系統對5例胸椎結核患者采用側前路病灶清除+植骨融合方式治療，手術時間約100 min，術中出血量約400 ml，所有患者均未出現神經血管等并發癥，他們認為新型SynFrame 撐開系統雖然費用昂貴，但優勢在于手術切口小、視野清晰、安全、易于使用，此種微創手術適用于胸椎結核的治療。我國詹世強等[35]應用新型SynFrame撐開系統以微創小切口對15例患者的胸腰椎前柱進行重建，并與同期15例進行傳統手術治療的患者進行比較，同樣認為此種手術方式安全，能一期徹底清除病灶和減壓，效果較對照組更佳。

小結與展望

脊柱結核的治療方式多種多樣，微創手術方式具備切口小、符合現代審美的優點；隨著醫療器械的發展，借助器械下的微創手術，視野更清晰，安全可靠，術中出血量少，術后恢復快。所以，脊柱結核的微創治療越來越受到脊柱外科醫生的推崇，也必將成為以后治療脊柱結核的趨勢。但是脊柱結核的微創手術治療也存在局限性，對嚴重的脊柱畸形及明顯的脊髓壓迫患者則并不適用，不能達到臨床治療的目的，尚無法取代傳統手術。臨床中還需認真把握脊柱結核微創手術治療的適應證及禁忌證，發揮微創手術方式的優勢，給患者帶來更大的手術益處。