淺析新醫改下醫院醫保結算管理問題

張麗麗

摘 要 隨著我國醫療衛生體系改革的深化，新醫改影響著醫院各個方面的工作，尤其是醫院醫保結算管理方案受到較大的挑戰。醫院將醫保結算管理規范化，加強結算管控以及財務風險防范成為必要的工作方向。本文針對醫院醫保結算管理過程中面臨的各種挑戰以及沖擊進行闡述，從中挖掘出醫院醫保結算管理存在的主要問題;對新醫改背景下醫院醫保結算管理的本質以及創新方向進行深入剖析，并且以此為基礎，總結出新醫改下醫院醫保結算管理的優化措施，為更多的醫院醫保結算管理問題研究提供思路，同時通過案例分析的形式設置醫保結算管理體系的具體框架，有利于新醫改背景下醫院醫保結算管理水平的提升。

關鍵詞 新醫改 醫院醫保 結算管理

國民綜合素質的提升對醫療衛生水平提出了更高要求，因此《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》文件應運而生，其中以構建全民醫療保障制度為主要目的，確保其高效運轉，對于基本醫療的報銷程序，實現省級統籌、全國聯網直接結算等落實一站式結算。這不僅為人們結算醫保提供了便利，也將醫保管理透明化。醫保支付機制對定點醫療機構的流程進行規范化，尤其是成本的有效控制等激勵約束體系將愈加完善。此外，由于信息技術的發展與應用，醫保支付手段逐漸豐富起來，因此便于醫院進行醫保結算。

一、醫院醫保結算管理的內涵與現狀

由于全國醫保制度的逐漸完善與發展，各地區的醫保政策為了跟上全國水平持續優化，而醫院醫保結算管理水平也需要提升才能夠滿足醫保制度的發展需求。目前，醫院醫保結算管理工作需要醫院多個部門、崗位共同參與、協同配合，主要涉及的部門與工作流程涵蓋門診收費、出入院繳費和退費，醫保科室預算、申請和結算，財務科室記賬和核算以及報告編制等等。各個部門、崗位以患者、各個科室及醫院為主要服務對象。因此，醫保管理的相關工作就是為了提高醫保結算的服務水平，從而預防一定的財務風險，確保醫保收益含金量，從而為實現目標進行的規劃、組織、管理控制等一系列工作的總和。該定義同時體現出新醫改政策下醫院醫保結算管理工作的三大任務與三大挑戰。三大任務就是，首先要以患者為核心，運用先進的信息技術與互聯網思維不斷創新和改善醫保結算服務形式，從而解決醫保結算的一系列問題，如排隊時間長、醫療費用墊付壓力大和報銷難等;其次要將降低財務風險工作納入日常工作重心中，運用現代管理等理念與方式有效控制醫院內部風險，盡可能降低醫院的損失;最后就是要充分提升醫保收益率，運用信息化的手段提升整個醫保運轉的管控水平以及效率。三大挑戰也是新醫改下醫院醫保結算管理面臨的主要問題，體現如下：

（一）醫保費用清單不夠詳細

在新醫改背景下，醫保結算方式逐漸增多，這就給醫院以繳退費、記賬、核算與風險控制工作造成極大的困難，整個流程更加復雜;一些醫院在結算醫保費用時，其費用清單不夠詳細，缺乏詳細的項目分類和具體的收費標準，通常都是進行籠統的概述，讓醫保患者不能了解具體的情況，導致費用清單缺乏一定的真實性和有效性，進而導致在醫保費用結算過程中雙方存在矛盾，不利于醫保費用結算工作的順利進行。

（二）醫保業務量增加的同時，沒有做好用藥數量和價格的調整工作

醫院進行醫療墊付的資金規模也在不斷擴大，再加上醫保經辦機構回款周期緩慢，醫院現金流面臨較大的壓力，給財務埋下較大的隱患;同時也沒有及時調整用藥的數量和相應的價格，通常情況下，隨著患者住院天數的增多，用藥數量也在增多，如果相關人員沒有做好信息記錄工作，就會影響到醫保患者最終費用的結算總額。

（三）缺乏有效的審核監督機制

新醫改背景下，醫院醫保結算管理工作出現眾多的問題，從根本上來講，主要還是由于醫院沒有構建科學且完善的審核監督機制，使醫院的醫保結算制度還存在諸多漏洞，同時醫保結算人員的監督和管理工作也做得不到位，無法形成科學完善的醫保結算工作方式，導致醫院在醫保結算工作中存在很多違規現象，進而影響到醫院的整體管理水平。

二、醫院醫保結算管理的思路

新醫改政策下醫院的醫保結算管理不僅肩負著重要的三大任務，同時還面臨著三大問題，在具體的改革過程中應著重分析外部環境和設計內部工作，定期組織對醫保結算管理職能的梳理工作，嚴格劃分各個科室、流程的職能，其次則是結合各部門的職能劃分，有針對性地設置各個崗位以及相應的人力資源，為醫院醫保結算工作提供人力資源基礎;再次就是從整個醫院醫保結算流程出發，加強醫院醫保結算管理工作，對于潛在的問題制定有效的解決措施，跟蹤監管管理機制、工作流程等，確保將醫院醫保結算風險控制到最低;最后就是要加強信息化建設，尤其是醫保支付手段多樣化，對醫院的財務數據統計分析提出更高的要求，而且信息化的建設有利于加強各類風險的防控。并且可以與大數據分析充分結合，深度開發醫院醫保管理數據，提升醫保結算信息化水平。

三、醫院醫保結算管理案例分析

A醫院作為市屬三甲綜合性醫院，在2018年的下半年，醫院醫保患者的出院人次在同期全院出院人次的占比超過65%，在2015—2017年這3年期間，A醫院幫助各種參保患者墊付了超過2億元的資金，給自身的資金帶來了極大的壓力。從2018年3月起，A醫院逐漸新開了自助繳費機、微信、支付寶等繳費服務。并且加上更加突出的醫保結算管理工作，其關鍵性是不言而喻的。A醫院加強了對醫保結算管理崗位的探索工作，且取得的成果非常好。

（一）崗位設立

A醫院結合醫保結算工作的需要，先后在醫保部門、財務部門、門診服務部門設立了醫保會計、結算稽核以及咨詢退費等崗位。不同的工作崗位承擔著不同的工作內容，其工作重心也不一樣。其中，財務部門的醫保會計崗位主要負責會計核算、回款報銷和核賬等;而醫保結算稽核崗位主要負責和社保部門完成對賬及進行資料的交接，確保能夠按時回款到醫院;門診服務部門的咨詢崗位則是幫助患者解答醫保結算問題以及對各種醫保政策進行宣傳和解釋，不斷普及醫保結算管理的相關理念;門診退費崗位主要負責受理、協調門診退費等相關事宜。比如根據相關崗位職責的具體需求，醫保結算稽核崗位的工作人員需要每日與社保信息系統完成對賬工作，從而確保各筆交易總金額與基金支付、個人賬戶支付等多方賬戶數據一致。各個崗位的設立能夠幫助醫院更好地落實醫保結算工作。醫院只有加強醫保結算崗位的管理，并且做到各司其職，才能確保醫保結算管理工作順利開展。

（二）構建完善的退費環節

醫保醫療付款形式的增加和多樣化，大大增加了退費協調工作的難度，其工作規模也有所擴大，而且極易埋下財務漏洞，給醫院財務管理造成阻礙。A醫院針對退費環節的構建進行梳理，運用信息化技術強化門診退費環節的控制力度。首先就是在崗位設置上，門診服務部門擁有退費獨立窗口，大大提升了退費效率;其次就是流程構建上要求多次開展審核工作，如開單科室、執行科室以及退費窗口都需要開展審核工作，確保退費符合要求;最后就是加強票據資料的管理，要求退費的所有依據都要錄入系統中留痕，保證審查時可以追溯。

（三）溝通環節

各級別、各類型的醫保患者持卡就醫即時結算工作落實后，極大地增強了就醫的便捷性。然而隨之而來的醫保政策的快速調整以及患者特殊情況等特殊因素的影響，在患者身份的識別過程中和繳費環節都會出現一定的差錯，只能夠通過人工操作的方式解決和處理這些問題。從實際情況來看，需要構建門診收費、出院結算等微信與QQ工作群，而財務部門、信息部門根據職能及時進行報告并且溝通處理問題。該溝通機制能夠作為醫保結算機制的重要補充，避免某個信息流程出現問題影響患者的醫保結算。

（四）會計科目設置

財務會計作為醫改當中的重要環節，也是醫保結算管理工作的重心。要想準確地反饋A醫院的醫保業務量與墊付資金回款情況，需要結合醫保即時工作的具體情況，需要不斷補充核算的相應科目。將“應收醫療款——醫保經辦機構類別”設置為一級科目，在此基礎上按照不同醫保類別分別設立二級科目或者之后的明細科目。

（五）醫保控費機制優化

為了進一步迎合城市公立醫院的改革趨勢，A醫院在2018年優化和梳理了本醫院的醫保控費機制。首先是年初直接向各個科室分配醫保預算目標，同時每個月嚴格核查上月的醫保超支情況，將其核查結果與績效直接聯系在一起。其次，不斷推動臨床學科的建設與發展，在設立預算指標時，根據手術病例與非手術病例的差異化，采取不同的定額標準，在提升手術病例定額標準的同時，降低非手術的定額標準，確保設立的標準更加科學合理化，從而推動手術科室功能定位的轉型和升級，加大對三、四級手術的重視力度。再次，就是不斷優化和改善臨床科室的收支情況，嚴格控制超支費用當中的藥材與非藥材費用，對于具有較大差異的應該予以懲罰。最后，設立相應的醫保結算稽核崗位，主要負責醫保結算數據的管理工作，從而保證醫保結算數據的準確性和及時性，進而為醫院管理決策提供可靠的數據支持。

（六）加快信息系統的建設速度

利用先進的信息化技術，A醫院不斷優化自身的醫保結算流程和模式，從而實現了閉環式管理。在診療工作中，嚴格控制和提示各門診特慢病種的用藥范圍及用藥量，從而減少門診醫師醫保違規的現象發生。針對自助繳費服務，A醫院逐漸開通了自助繳費機、微信、支付寶等線上支付方式，加上不斷開發社保卡脫卡支付功能，為解決“網上繳費”“少排隊”等問題，A醫院跨出了一大步。針對人工窗口繳費服務，嚴格控制操作流程，避免一些不必要的失誤出現。在退費服務工作中，增加風險防范意識，通過信息系統優化和控制收費流程，進一步減少對紙質單據的依賴程度。

（作者單位為濰坊市臨朐縣人民醫院）

參考文獻

[1] 陳宏濤.淺析現行醫保結算方式下醫院財務管理問題與對策[J].中國市場，2019（10）：169-170.

[2] 楊立奎.新形勢下醫院醫保資金會計核算方式研究[J].中外企業家，2019（19）：43.

[3] 張樹親.醫保費用結算存在的問題與對策探討[J].中國管理信息化，2019，22（16）：16-17.