中醫藥治療阿片類藥物相關性便秘研究進展

符丹麗 陳培豐

根據WHO數據顯示，預計到2020年，全球每年將有約1500萬新發癌癥患者[1]。初診癌癥患者的疼痛發生率為25%；有1/3的晚期癌癥患者為重度疼痛[2]?；诎┩吹娜A梯用藥原則，中重度癌痛推薦使用阿片類藥物。阿片類藥物有效鎮痛的同時所帶的副作用也是不容忽視的，便秘是其最不易耐受的重要不良反應之一?，F代醫學以對癥治療為主，療效多不穩定。中醫治療阿片類藥物相關性便秘方式多樣且具有明顯的優勢，現就近年來阿片類藥物相關性便秘的中醫藥研究情況概述如下。

1 發病機制

1.1 現代醫學發病機制 阿片受體廣泛分布于中樞神經系統、外周神經系統及非神經組織等[3]。外源性阿片類藥物通過模擬內源性阿片肽類，作用于中樞神經系統的阿片類受體起到鎮痛作用，作用于胃腸道阿片受體則抑制腸道神經元的活動，阻止腸道的節律性蠕動和腺體的分泌活動，從而產生便秘。中樞神經系統及腸神經系統共同支配消化道，故胃腸功能受中樞及外周的阿片受體雙重影響。Matsumoto等[4]研究表明，在用藥初期，胃腸運動受中樞和外周阿片受體共同調節，但隨著治療時間的延長，外周阿片受體發揮主導作用。因此便秘出現在用藥全程[5]，不易耐受，可并且隨劑量增加便秘程度也逐漸加重。而阿片類藥物的其他副作用在使用初期即可為多數患者所耐受，如惡心、嘔吐、鎮靜、尿潴留，即使較為嚴重的通氣不足也極易被患者耐受。因此，便秘這一副作用亟待解決。

1.2 中醫病因病機 便秘的病位在大腸，由于多種原因導致腸道傳導功能失司所致，其發病機制多與臟腑功能失調、陰陽失衡、氣血津液虧虛有密切聯系。阿片類相關性便秘，其病因為外感于阿片類藥邪，內傷于正氣虛弱，病機多為邪壅腸道，腸失濡養。因阿片性溫、燥，其性剽悍，辛香走竄，長期使用易妄動真元，擾亂氣血運行，耗氣傷津。另癌痛患者多屬晚期，加之反復放化療，素體虛損，氣血津液生化乏源[6]。如此，本虛標實，極易腑氣不通，耗傷氣血陰陽，導致便秘。

2 中醫辨證分型

目前，對于阿片類相關性便秘，臨床分型繁多、側重各有所不同。各醫家多根據自己的臨床經驗進行辨證，如胡志萍[7]將阿片性便秘從虛實分類，虛證分為氣虛、血虛、陽虛，實證有實熱、氣郁。王曙光等[8]從虛實辨證阿片類藥物所引起的便秘，虛證有津液虧虛、脾腎陽虛兩型，實證分為氣機郁滯、濕熱蘊阻。

3 中醫藥治療現狀

3.1 虛 秘 其病機為腸失潤養、無力推動，以“補”為要，治以益氣溫陽、養血滋陰。高寅麗等[9]認為阿片類便秘多屬氣陰兩虛型，收集62例氣陰兩虛型阿片類相關性便秘病例，治療組口服益氣潤腸中藥：黨參、生地黃、玄參、枸杞各20g，肉蓯蓉10g，生白術、制何首烏、火麻仁各 20g，杏仁6g，枳殼10g，烏藥15g，肉桂10g，對照組口服乳果糖口服液。兩組總有效率相近。但在縮短患者首次排便時間及改善患者其他癥狀方面治療組更有優勢。馬新英[10]認為“氣滯、郁熱、津虧、血虛”在晚期癌癥阿片類所致便秘中相互作用，故治以補氣養血生津。將102例隨機分為治療組（口服益氣養血潤腸湯：太子參3～10g，生黃芪15g，當歸、何首烏、麥冬各 10g，厚樸 6～15g，枳實10g，萊菔子 9g，火麻仁 20～30g，瓜蔞仁 20g，玄參12g）和對照組（口服麻仁潤腸丸）。結果表明，與對照組85.71%總有效率相比，治療組總有效率96.64%。張艷玲等[11]認為阿片類所致便秘病機多以虛為主，治以滋陰增液，泄熱通便。收集113例分為對照組（肥皂水灌腸）和研究組（增液承氣湯加減口服：玄參、生地、麥冬各 20g，芒硝 4.5g，大黃 9g）。結果顯示，相對于對照組79.31%的總有效率，研究組有效率96.6%。肖配等[12]認為阿片類所致便秘病位在大腸，病機多為津虧腸燥，氣陰不足，用新加黃龍湯加減以奏益氣養陰、瀉熱通便之功效。將127例隨機分為西藥組（乳果糖口服液）和中藥組（新加黃龍湯加減：生地、玄參各10g，黨參、麥冬各15g，當歸、大黃、生姜、玄明粉各10g，枳殼5g，甘草6g）。中藥組總有效率95.38%，西藥組為82.26%。徐豐改[13]認為阿片類藥物所致便秘病機為虛實夾雜，以虛為主，以加味枳術湯（生白術 30g，枳實 15g，黃芪 30g，白芍 20g）作為中醫藥治療組，西藥莫沙必利為對照組。結果顯示，治療組有效率93.3%，對照組為71.4%。趙常國等[14]認為阿片類所致便秘臨床以脾腎陽虛型多見，治以溫腎潤腸加味濟川煎（肉蓯蓉、黨參各20g，白術、當歸各15g，牛膝 10g，火麻仁 20g，枳殼 10g，澤瀉 15g，升麻 6g），總有效率91.11%，優于對照組（開塞露納肛）的60.0%。

3.2 實 秘 其病機為邪壅腸胃、閉塞不暢，以“通”為用，治以瀉熱、溫散、通導。邢秀麗[15]認為腑氣不通，六腑瀉而不藏是阿片類相關性便秘發生機制，治以理氣降逆，治療組以旋復代赭湯加減（旋復花15g，代赭石、半夏、生姜、枳實、厚樸各10g，萊菔子15g，麥冬 10g，生黃芪 20g，黨參 15g），總有效率 89.13%優于對照組（乳果糖）?？祵W峰[16]納入阿片類藥物便秘患者67例，對照組予乳果糖口服液，試驗組予潤便湯（瓜蔞30g，萊菔子、柏子仁各9g，火麻仁15g，皂角仁3g，元明粉、晚蠶沙、麥冬各9g，當歸身15g，白芍9g，太子參10g，炒枳實、川厚樸各9g，白花蛇舌草30g）。結果顯示，與對照組的43.3%相比，治療組總有效率96.67%。侯淑芳等[17]將48例阿片類藥物所致便秘患者分為兩組。對照組予乳果糖口服溶液，觀察組采用自擬加味麻子仁湯（麻子仁15g，大黃、川樸、枳實各10g，南杏 15g，當歸 10g，蓯蓉肉 15g，黃芪 20g，白芍15g）治療。結果對照組總有效率66.67%，觀察組為91.67%，療效顯著提高。陳軍[18]納入70例嗎啡所致便秘癌痛患者，隨機分為對照組（乳果糖口服液）和治療組[免煎通便方加減（中藥顆粒劑）：生白術3g×2包，枳殼 6g×2包，川樸 3g×2包，芒硝 10g×1包，炒決明子 10g×2包，炒萊菔子 10g×2包]。結果兩組均無明顯副作用，治療組總有效率97.5%，對照組為83.3%。

4 結語

阿片類相關性便秘不易耐受，且隨著阿片類劑量的增加便秘程度也逐漸加重，因此目前強鎮痛低副作用的新型阿片類藥物以及治療阿片類相關性便秘的新藥成為國內外研發的重點。中醫藥在治療阿片類相關性便秘上顯示出獨特的優勢，可以同時具有抗腫瘤、止痛、通便三重作用。除了湯藥外，中醫還有很多其他治療方式，如中成藥、針灸、推拿、穴位貼敷、中藥灌腸等，或單用，或聯用，都遵循中醫辨證原則。它們將阿片類藥物的鎮痛作用發揮到最大，將便秘等副作用降至最低。

盡管中醫藥在治療阿片類相關性便秘中發揮很大作用，但仍需學者嚴謹深入地進行科學的、系統的、大量的基礎及臨床研究，揭示其作用機制，加速中醫藥的發展，拓寬中醫藥的用途。

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