基于數據挖掘傅萍治療先兆流產用藥規律研究

沈 毅 傅 萍

傅萍系國家中醫藥管理局重點學科帶頭人，衛生部臨床重點專科學科帶頭人，浙江省中醫婦科重點學科帶頭人，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事臨床、教學、科研工作40余年，積累了豐富的臨床經驗，在治療先兆流產診治方面具有獨到見解和較好的臨床療效。本研究以傅萍治療先兆流產病例數據庫為研究對象，以數據挖掘技術為手段，運用頻數分析、聚類分析、關聯規則分析統計學方法，歸納傅萍治療先兆流產的核心藥物、功效、性味、歸經、藥對配伍、基礎方；總結用藥規律、臨證思路及治療經驗。

1 資料

1.1 研究對象 2009年1月—2015年12月間經傅萍名中醫門診診治的先兆流產患者，共491例，共計2183診次。

1.2 診斷標準 （1）西醫診斷標準[1]：參照2005年豐有吉、沈鏗主編《婦產科學》制定先兆流產的診斷標準；（2）中醫診斷標準[2]：參照國家中醫藥管理局主編《中醫病證診斷療效標準（ZY／T001.1-94）》“胎漏、胎動不安”章節有關內容擬定。

1.3 納入標準 （1）符合上述中醫、西醫的診斷標準，但以中醫診斷標準為主；（2）門診就診次數大于或等于兩次且依從性較好者；（3）患者一般信息、臨床表現、辨證分型、治則治法、處方用藥等信息記錄完整。

1.4 排除標準 患者除患有先兆流產外還伴有其他嚴重的心腦肝腎等臟器損傷、血液系統疾病及精神疾病。

2 方 法

2.1 建立原始數據庫 將門診收集的2183份病例建立Microsoft Excel 2007資料數據庫，詳細記錄患者姓名、性別、年齡以及處方的藥物組成，并錄入每味藥物的藥性、歸經及功效。

2.2 數據的預處理 對處方中的藥物名稱按傅萍名中醫用藥口述習慣予以統一規范，同一中藥因炮制方法不同不予分類，如“制半夏”、“姜半夏”、“竹瀝半夏”均統一為“半夏”。

2.3 數據的轉換及錄入 通過Microsoft Excel 2007建立中藥數據庫，將處方中使用此味藥物錄入為“1”，未使用錄入為“0”。

2.4 數據分析 應用SPSS19.0軟件對藥物使用頻率及核心藥物的功效、性味、歸經進行描述性分析；運用SPSS Clementine 1.1軟件，采用Apriori算法，對核心藥物進行關聯規則分析；采用SPSS19.0軟件，選擇組間聯接法，測量距離選擇余弦，對所用藥物進行系統聚類分析。

2.5 分析統計結果 遵循“人機結合、以人為主”的原則，運用數據挖掘技術及跟師體會相結合的方法，歸納總結傅萍治療先兆流產用藥特點、臨證思路及治療經驗。

表1 傅萍治療先兆流產藥物頻數分析（n=2183）

3 結果

3.1 頻數分析

3.1.1 處方用藥頻數分析 對2183首處方用藥進行頻數分析，其中所涉及中藥159味，藥物使用頻次總和為35632次。將總體藥物出現頻次排位在前30的藥物降序排列，并分別列出頻次與頻率（每種藥物的使用頻次/方劑總數），如表1所示。使用頻率10%以上共31味中藥，占總運用中藥品種數的19.50%，其使用頻次合計為31322次，使用頻率為87.90%。故可以認為這31味中藥為傅萍治療先兆流產的核心藥物，包括桑寄生、苧麻根、白芍、阿膠珠、太子參、黃芪、當歸、黃芩、菟絲子、覆盆子、狗脊、甘草、白術、旱蓮草、杜仲、黨參、烏賊骨、熟地、枸杞子、陳皮、仙鶴草、紫河車粉、龍骨、綠梅花、藕節、蘇葉、椿白皮、桑葉、白及、巴戟天、艾葉。

3.1.2 核心藥物功效頻數分析 將核心藥物按功效進行分類分析，以補虛藥、祛風濕藥以及止血藥占主體，如表2所示。

3.1.3 核心藥物藥性頻數分析 對核心藥物的四氣進行統計，以平、溫藥運用最多，如表3所示；對五味進行統計，以甘、苦藥運用最多，如表4所示。

表2 傅萍治療先兆流產核心藥物功效頻數分析（n=31322）

表3 傅萍治療先兆流產核心藥物四氣頻數分析（n=31322）

表4 傅萍治療先兆流產核心藥物五味頻數分析（n=31322）

3.1.4 核心藥物歸經頻數分析 對核心藥物歸經進行統計，以入肝、脾、腎經為主，如表5所示。

3.2 關聯規則分析 對核心藥物采用Apriori算法進行關聯規則分析，設定最小支持度10%，最小置信度80%，項數為2項，按置信度降序排列，得到常用藥對18組，如表6所示。

3.3 系統聚類分析 對159味中藥進行系統聚類分析，結合臨床經驗，得到由2～9味中藥組成的聚類方共14個，如表7所示。

表5 傅萍治療先兆流產核心藥物歸經頻數分析（n=31322）

表6 傅萍治療先兆流產常用藥對

4 討論

4.1 頻數統計結果分析

4.1.1 從歸經統計窺探病機認識 由上述統計結果分析可以看出，傅萍治療先兆流產核心藥物歸經排在前三位的是肝、脾、腎。先兆流產臨床辨證仍以腎虛為主，肝為女子先天，藏血而主疏泄；腎為先天之本，藏精而主生殖。肝腎同居下焦，肝為水之子而腎為木之母，精血同源，肝血有賴腎精的涵養，腎精又賴肝血的充滋，二者一榮俱榮，一損俱損。正如《醫宗必讀·乙癸同源論》所言“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎，故曰腎肝同治。……血不足以濡之，水之屬也，壯水之源，木賴以榮。”故肝居其一亦不能影響腎之重要性。脾土位居第三，亦有其重要作用，脾氣健旺，生化有源，肝得脾所運化布散的水谷精微充養，肝血才能充足，肝體得養而行其正常之職，即所謂“土得木而培之”；而肝又能疏泄脾土，促進脾土運化，即“土得木而達”。肝能護脾腎，有如木能固水土，水土得固，天下萬物才能自然生長，脾腎健旺則胎自安然；反之，肝血不足，則不能行藏血之職以養胎，不能中疏脾土，下滋腎水，終致脾腎不足則胎難安。

表7 傅萍治療先兆流產聚類方

傅老師認為先兆流產以沖任虛損、胎元不固為主要病機，涉及腎、脾、肝三臟。先兆流產患者腎氣本虛，沖任失養，導致腎—天癸—沖任—胞宮軸失調，胎元不固；孕后或思慮過度，損傷脾胃，運化失常，氣血不充，無以養胎；或情志不遂，肝氣郁結，郁而化熱，沖任不資，擾動胎元。

4.1.2 從功效統計探究治療原則 由上述統計結果分析可以看出，傅萍治療先兆流產核心藥物功效以補虛藥、祛風濕藥、止血藥為主，佐以收澀藥、清熱藥、理氣藥。其中補虛藥又以太子參、黃芪、白術、甘草等益氣健脾，白芍、阿膠珠、當歸、熟地等養血調血，菟絲子、杜仲、紫河車、巴戟天等補腎填精藥為主。祛風濕藥為桑寄生、狗脊二味，具有補肝腎、強腰膝、安胎之效。止血藥包括涼血止血藥苧麻根，收斂止血藥白及、仙鶴草、藕節，溫經止血藥艾葉。

臨床上傅老師治療先兆流產以補腎固沖為安胎之根本、益氣健脾為安胎之源泉、清熱養血為安胎之基礎，臨證辨病與辨證相結合，佐以涼血滋陰、化瘀止血、疏肝和胃、涼肝燥濕、益氣升提、清熱利濕等。臨床遣方用藥補而不膩，溫而不燥，清補共用，氣血互補。

4.1.3 從藥性統計推斷遣方特色 由上述統計結果分析可以看出，傅萍治療先兆流產核心藥物四氣以平、溫、寒為主；五味以甘、苦、酸為主。甘味“能補”、“能和”、“能緩”，具有補益、和中、調和藥性、緩急止痛的作用。苦味“能泄”、“能燥”、“能堅”，具有清熱瀉火、降泄氣逆、瀉下通便、燥濕、瀉火存陰的作用。酸味“能收”、“能澀”，具有收斂固澀的作用。氣味相合，以甘平、甘溫補益為主，苦寒清熱、酸斂固澀為輔。摒棄大辛大熱之品以恐熱盛動血，遵循古人“胎前宜涼，產后宜溫”之說。傅老師認為安胎之法，宜補不宜攻，宜清不宜瀉，宜涼不易熱，宜和不宜克，處方用藥中正平和，寒溫并用，力求陰陽平衡。

綜上所述，傅萍治療先兆流產遣方用藥特點可概括為：“甘平有奇效，總關脾和腎，不離虛和熱”。

4.2 基于關聯規則的藥對分析 對傅萍治療先兆流產核心藥物進行關聯規則分析，得到常用藥對18對，結合傅萍臨床用藥經驗補充3對非核心藥物藥對，對以下5對特色藥對進行分析討論：（1）菟絲子→覆盆子。菟絲子味辛、甘，性平，入肝、腎、脾經。本品既能入陽，又能益陰，不燥不膩，為平補肝、腎、脾三經之良藥，有補腎固精，養肝明目，止瀉，安胎之功。《本草綱目》提及“凡植物之生，皆恃有根，獨菟絲子初生亦有根，及長延草物，其根自斷。……假氣而生”，菟絲子益蕃延茂盛于禾稼之上，致禾稼為之黃落，此誠善取所托者之氣化以自養者也，借此物之性質，以變化胎之性質，能使所結之胎善于吸取母氣，此所以為治流產之最良藥也。覆盆子味甘、酸，性微溫，入肝、腎經。有固腎縮尿、益腎養肝之功。《本草通玄》：“覆盆子，甘平入腎，……強腎而無燥熱之偏，固精而無疑澀之害，金玉之品也。”菟絲子平補腎陰腎陽，覆盆子滋養腎中真陰，兩藥合用補腎安胎之力益彰，傅老師臨床多用于早期先兆流產者。（2）白術→黃芩。白術味甘、苦，性溫，入脾、胃經。具有益氣健脾安胎之效，乃脾臟補氣健脾第一要藥。黃芩味苦，性寒，入肺、膽、脾、胃經。具有清熱止血安胎之效。《胎產集要·黃芩白術考》言:“白術益脾能培萬物之母，黃芩瀉火能滋子戶之陰，故曰安胎圣藥”。然白術之性偏溫，而有妊之婦，血聚養胎，血虛而熱者居多，故佐以黃芩清熱。臨床使用芩術用量也宜在意，脾虛與肝熱各半者，用量相等；若脾虛為主者，白術用量宜重；肝熱甚而脾虛輕者，黃芩用量應重于白術。（3）紫河車粉→蛤蟆油。紫河車，味甘、咸，性溫，入肺、肝、腎經。其功善補腎益精，養血益氣，善治氣血不足諸證，為滋補強壯之要藥。《本草綱目》謂其：“兒孕胎中，臍系于母，胎系母脊，受母之蔭，父精母血，相合而成。雖后天之形，實得先天之氣，顯然非他金石草木之類所比。其滋補之功極重，久服耳聰目明，須發烏黑，延年益壽”。蛤蟆油為林蛙的干燥輸卵管。味甘、咸，性平，入肺、腎經。可補腎益精，養陰潤肺。《中藥志》謂其：“補虛，退熱，治體虛，精力不足。”二藥均為血肉有情之品，一溫一潤，補益腎陰腎陽，二藥合用補腎益精、填補奇經之效更為顯著。臨床上傅老師用于孕后腎精不足，雌二醇上升不理想，早期胚胎發育遲緩者。（4）白及粉→三七粉。白及粉，味苦、甘、澀，性微寒，入肝、肺、胃經。本品質黏而澀，功專收斂止血，又能消腫生肌。三七粉，味甘、微苦，性溫，入肝、胃經。本品專走血分，善化瘀血、止出血、散瘀血、消腫塊、行瘀血、止疼痛，故為血家要藥。白及收斂止血、消腫生肌；三七活血散瘀止血，消腫止痛。白及守而不走，三七走而不守。白及以收為要，三七以散為主。二藥伍用，一守一走，一收一散，相互促進，相互制約，行瘀止血之力增強。臨床上傅老師用于超聲提示宮腔積液或漏紅時間長，久漏化瘀者。（5）小捻子→西洋參。小捻子，即小野山參，為人參中之野生者，味甘、微苦，性平，入脾、肺、心經。本品既善大補元氣、復脈固脫，又系補脾益肺之要藥，亦能補益心氣。《本草綱目》有云：“治男婦一切虛證，……胎前產后諸病。”西洋參，味甘、微苦，性涼，入肺、心，腎、脾經。本品補益元氣之功不及人參；但其性偏涼，兼能清火養陰生津。《醫學衷中參西錄》：“味甘微苦，性涼。能補助氣分，兼能補益血分，為其性驚而補，凡欲用人參而不受人參之溫補者，皆可以此代之。”二藥均有補益元氣之功，小捻子益氣升舉胎元之力較強，然孕后宜涼，配伍西洋參清火養陰生津，二藥合用兼得益氣養陰之效。臨床上傅老師用于元氣不足，無以載胎，胎盤低置者。

4.3 基于聚類分析的基礎方探討 聚類分析結果得到由2～9味中藥組成的聚類方共14個，根據臨床經驗將聚類方之間相互組合，得到傅萍治療先兆流產基礎方3個，加減應用方2個，并可根據兼夾癥狀隨癥加減。

4.3.1 傅氏安胎飲 由聚類方C1＋C2＋C3組成。藥物組成：桑寄生、苧麻根、阿膠珠（烊）、白芍、當歸、太子參、黃芪、白術、黃芩、旱蓮草、菟絲子、覆盆子、杜仲、狗脊、甘草。方中菟絲子性平，陰陽雙補，補而不峻，微溫不燥。張錫純言之“能使所受之胎善吸取其母之氣化，愚于千百味藥中，得一最善治流產之藥，乃菟絲子是也”，補腎益精，固攝安胎，腎旺自能蔭胎。苧麻根味甘性寒，養陰清熱固胎，為安胎之要藥，《本草便讀》言：“苧麻根甘寒養陰，長于滑竅涼血……大抵胎動因于血熱者多，或因傷血瘀者亦有之，安胎之義，其即此乎。”桑寄生性味甘平，與覆盆子同用補益肝腎，養血安胎；阿膠珠為血肉有情之品，最善伏藏血脈，補血安胎，更以陳者為佳，尚有止血之功；太子參、黃芪、白術、甘草健脾益氣，以后天養先天，助安胎之力；黃芩、旱蓮草清熱安胎；當歸、白芍養血活血安胎；杜仲、狗脊補肝腎強腰膝安胎。此方為補腎健脾、養血安胎之基礎方，臨床可根據辨證靈活加減應用。

加減應用方：陰道出血量多色鮮紅、口干咽燥、大便秘結者多為腎虛血熱，經曰：“氣有余便是火”，故前方去太子參、黃芪、白術、杜仲、狗脊等補氣、溫熱之品，聯合聚類方C9＋C10組成新方，藥物組成：桑寄生、苧麻根、菟絲子、覆盆子、杭白芍、黃芩、旱蓮草、阿膠珠、生甘草、桑葉、丹皮、生地、麥冬、南北沙參。方中桑葉性寒味甘，“甘所以益血，寒所以涼血”，取清海丸之義，《傅青主女科·年老血崩篇》：“桑葉者，所以滋腎之陰，又有收斂之妙耳。”合黃芩以清肝涼血；配以牡丹皮“瀉陰胞中之火”；生地、麥冬、南北沙參、旱蓮草清熱養陰生津，仿增液湯之義；阿膠珠、杭白芍養血調血；桑寄生、苧麻根補腎涼血安胎；菟絲子、覆盆子補腎固攝安胎。全方“補陰而無浮動之慮，縮血而無寒涼之苦”，使腎得補，熱得清，胞宮得寧，胎氣漸安。另可予鐵皮楓斗晶2～4包/日。陰道出血時多時少，色黯紅夾塊，舌質紅或有瘀斑，B超提示宮腔暗區者多為腎虛血瘀，聯合聚類方C8＋C14組成新方，藥物組成：桑寄生、苧麻根、太子參、黃芪、杭白芍、黃芩、旱蓮草、阿膠珠、當歸、生甘草、炒白術、丹參、赤芍、三七粉（吞）、制軍炭。方中桑寄生、苧麻根、阿膠珠補益肝腎，養血安胎；丹參、制軍、當歸、赤白芍養血活血、漸消緩散；三七粉化瘀止血安胎，《本草新編》：“蓋此藥得補而無沸騰之患，補藥得此而有安靜之體也。”太子參、黃芪、炒白術、生甘草取四君之義，補氣行血，健脾安胎；黃芩、旱蓮草清熱止血安胎。此方祛瘀、補腎、安胎。

隨癥加減：陰道出血量多者，聯合C5，龍骨、烏賊骨、藕節、仙鶴草、白及等涼澀之品收斂止血；胃納欠馨，嘔惡不舒者，聯合C6，綠梅花、蘇葉、橘皮絡疏肝醒脾、和胃止嘔；更為甚者，嘔吐痰涎清水者，聯合C7，石決明、竹茹、半夏降逆重鎮、化痰止嘔；激素水平上升欠理想者，聯合C4，枸杞子、熟地、紫河車、蛤蟆油血肉有情之品滋腎填精，提升雌孕激素水平，以助胚胎發育；胎盤低置狀態者，聯合C12，升麻、桔梗、生曬參補氣升提、固腎安胎。

4.3.2 椿皮壽胎丸 由聚類方C1＋C3＋C11加減組成。藥物組成：桑寄生、苧麻根、太子參、黃芪、白芍、黃芩、白術、椿白皮、忍冬藤、白頭翁、黃柏、烏賊骨。方中桑寄生、苧麻根補益肝腎，養血安胎；太子參、黃芪、炒白術健脾益氣，以后天養先天，助安胎之力；杭白芍養血活血安胎；黃芩清熱燥濕安胎；黃柏苦寒沉降，長于清瀉下焦濕熱；忍冬藤清熱解毒、燥濕止帶；椿白皮苦能燥濕，寒能除熱，澀能收斂，取止血、燥濕止帶之功；白頭翁涼血消瘀，清解濕毒；烏賊骨收斂止血、澀精止帶。上藥合用，共奏清濕熱，寧胞宮，固胎元之功。此方具有清熱燥濕、固腎安胎之功效，傅老師臨床用于妊娠中晚期陰道流血，量多或點滴淋漓，或宮腔積液，帶下黃赤者。

4.3.3 茵陳壽胎丸 由聚類方C1＋C13加減組成。藥物組成：茵陳、焦山梔、制大黃、桑寄生、苧麻根、續斷、杜仲、當歸、白芍。方中重用茵陳為君藥，苦泄下降，善能清熱利濕，為治黃疸要藥。臣以梔子清熱降火，通利三焦，助茵陳引濕熱從小便而去。佐以大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導瘀熱從大便而下。桑寄生、苧麻根、續斷、杜仲補益肝腎，養血安胎；當歸、白芍養血活血安胎。上藥合用，補中有清，清中寓補，使得腎氣充，濕邪除，胎元安。故此方具有清熱利濕、養血安胎之效，傅老師臨床用于母兒血型不合，抗A、抗B抗體增高者[3]。

綜上所述，筆者認為利用數據挖掘方法，能較全面的歸納傅萍治療先兆流產的核心藥物、功效、性味、歸經、藥對配伍及基礎方，總結用藥規律、臨證思路及治療經驗，為先兆流產的治療提供理論與臨床依據。

［1］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：68.

［2］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2012：243.

［3］李芳，傅萍.傅萍中醫治療母兒ABO血型不合臨床經驗［J］.光明中醫，2014，29（1）：33-34.