老年癲癇持續狀態死亡相關危險因素研究

蔣 艷 康真真 楊 琳 張麗萍

癲癇持續狀態（status epilepticus，SE）是神經系統的急危重癥，死亡率極高，老年期是最容易發生癲癇的年齡段之一。目前與SE死亡預測有關的研究大多以普通人群為研究對象，缺乏對老年人群的分析。目前我國已有癲癇持續狀態嚴重程度評分量表（status epilepticus severity score，STESS）[1-2]用于預測成年患者癲癇持續狀態的預后，但該量表在老年SE人群中的運用仍不明確。本研究擬對老年癲癇持續狀態患者的臨床資料進行回顧性研究，分析其臨床特點，判斷預后不良的危險因素，并對STESS的預測價值進行評估。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月—2016年6月本院確診為癲癇持續狀態的老年（年齡≥60歲）住院患者（包括急診、普通病房及重癥監護室）共56例，年齡60～99歲，平均（74.7±9.7）歲；其中男性 28例，女性28例；34例患者接受腦電圖檢查，其中節律性快波活動背景9例（26.5%），發作間期癲癇性放電10例（29.4%），周期性放電12例（35.3%），非驚厥發作持續狀態5例（14.7%）；43例進行影像學檢查（磁共振或CT），包括正常3例、腦軟化灶3例、急性梗死灶11例、多發缺血灶4例、術后改變4例、顱內占位3例、老年性腦改變3例、血腫8例、血管畸形1例、硬膜下積液1例、含鐵血黃素沉積1例、彌漫性腦水腫1例。56例患者出院時評估，存活40例，死亡16例，死亡率為28.6%。

1.2 納入及排除標準 納入標準：依據2015年中國抗癲癇協會對SE的臨床實用性定義，參照2015年國際抗癲癇聯盟工作小組對SE的概念和分類的修訂[3]，SE患者包括了全面性驚厥性發作超過5min，或者非驚厥性發作或部分性發作持續超過15min，或5～30min內2次發作間歇期意識未完全恢復正常的患者。排除入院時已終止發作患者，以及主要研究資料不完整、病史不詳盡或指標數據嚴重缺失，影響判斷者。

2 方 法

2.1 研究方法 收集與SE預后相關因素所需臨床信息，包括年齡、SE病因、既往癲癇病史、最嚴重的發作類型、治療前意識水平、治療前發作持續時間、合并癥等。由兩位神經內科臨床醫師分別進行STESS量表評定，評定結果不一致者需共同確認相關信息。結果觀察指標為經正規治療后出院時患者存活或死亡，判斷各危險因素下不同亞組之間死亡率的差別，進一步采用二項分類Logistic回歸分析法對亞組間差異有統計學意義的各項危險因素的權重進行分析。以STESS 3分為界值，計算STESS評分在老年SE人群中預測存活或死亡結局的靈敏度和特異度。

STESS 評分[1]方法如下：（1）意識情況：清醒，或意識模糊為0分，昏迷為1分；（2）最嚴重的發作情況：單純部分性發作、復雜部分性發作、失神發作、肌陣攣發作為0分，全面性強直陣攣發作為1分，昏迷患者非驚厥持續狀態為2分；（3）年齡＜65歲為0分，≥65歲為2分；（4）既往發作史：有為0分，無或不明確為1分。總分為4項內容分數之和，滿分為6分。

2.2 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件包分析，存活組與死亡組STESS評分不符合正態分布，以中位數（Q25，Q75）表示，采用兩個獨立樣本的非參數Mann-Whitney U檢驗。同一危險因素下亞組之間死亡率的差別，以例數和百分構成比表示，采用χ2檢驗。歸納老年患者癲癇持續狀態預后不良的危險因素采用二項分類Logistic回歸分析法，對差異有統計學意義的因素進行分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 不同預后老年癲癇持續狀態患者臨床資料比較[例（%）]

3 結果

3.1 存活組與死亡組危險因素比較 不同年齡組死亡率隨著年齡遞增（χ2=7.937，P=0.047），不同意識狀態下死亡率比較差異有統計學意義（χ2=14.052，P=0.001）。最嚴重的癲癇發作類型中，死亡率組間比較差異有統計學意義（χ2=6.244，P=0.044）。不同治療前SE持續時間組間比較，差異有統計學意義（χ2=4.611，P=0.039）。選用一線、二線、三線抗癲癇藥物患者死亡率組間比較差異有統計學意義（χ2=6.544，P=0.038），病因、既往有無癲癇病史及不同并發癥組間比較顯示差異均無統計學意義（P分別為0.252，0.230和 0.484）。見表 1。

3.2 老年癲癇持續狀態死亡的危險因素分析 Logistic回歸顯示年齡、意識狀態、抗癲癇藥物類型是影響老年癲癇持續狀態患者預后的主要危險因素：年齡越大、昏迷及治療需要選擇三線抗癲癇藥物的患者死亡的風險大（P＜0.05），三者的危險度分別為3.383、3.942和 4.656，見表 2。

表2 影響老年癲癇持續狀態患者死亡率危險因素的Logitistic回歸分析

3.3 STESS在老年SE人群中的預測價值 本研究顯示存活組STESS中位值為3.0分，死亡組中位值為4.0分，兩者差異存在統計學意義（Z=-2.477，P=0.013）。以STESS＞3分為界值，它在老年SE人群中的靈敏度為80.0%，特異度為68.8%。

4 討論

既往研究[4]報道，SE的人群發生率約為4.61/100000～18.3/100000，死亡率約為 1.9～40%，是神經系統急危重癥，10%的癲癇相關性死亡由SE引起，高收入國家60歲以上老年人群SE死亡率比普通人群高2～3倍。在高于75歲的老年患者中，如果引起SE的原因為中風、系統性代謝性疾病或其它合并癥，死亡率可達到50%[5]。本研究老年SE群體的死亡率為28.6%，較國外報道低，可能的原因是研究的人群樣本年齡低且混雜了多種病因。

研究[4-5]發現在中年人群中，年齡越大，SE的死亡率越高，有報道在大于80歲的患者中，SE相關死亡率高達38%～50%。與之相反的是，Canoui-Poitrine等[6]的研究中提示老年人群中，年齡越輕，死亡率越高，研究者認為可能與低齡患者合并癥嚴重有關，本研究結果與前者相似，高齡是一個獨立的危險因素。

最常見與老年性SE相關的病因包括中風、缺氧、代謝性障礙、酒精相關、腫瘤、膿毒癥、窒息、創傷和抗癲癇藥血藥濃度降低。國外研究報道腦血管病是引起SE的主要原因之一，也是SE導致死亡危險高的最主要原因。本研究中，遠隔非誘發性、缺血性及出血性腦血管病是導致SE的主要病因，提示潛在的腦部損傷是導致SE的基礎，后兩者尚合并導致興奮性過度和抑制機制失效的微環境因素。

本研究中意識狀態是影響SE相關死亡的獨立危險因素，反映了癲癇發作對腦功能的影響。目前研究均認為伴有昏迷的非驚厥持續狀態容易被誤診，特別在伴有殘疾的臥床老年住院患者中，需要與既往意識狀態進行比較，有必要進行腦電圖，甚至長程腦電監測。本研究中老年性SE群體的絕大多數患者最嚴重的發作類型為全面性強直陣攣性癲癇發作，其中部分患者由部分性SE演變而成，而伴有昏迷的非驚厥持續狀態患者的死亡率遠大于全面性強直陣攣性發作（75%比 27.7%，P＜0.05）。最常見的部分性SE為簡單部分及復雜部分性發作，患者的死亡率較低。本研究顯示，使用三線抗癲癇藥物是老年SE相關死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。三線抗癲癇藥物主要指咪唑安定、丙泊酚等藥物，ICU使用多，三線抗癲癇藥物并發呼吸抑制、脫機困難等問題是導致老年SE相關死亡的主要原因。與其他研究[6]一致的是，本研究發現SE持續時間在存活及死亡組間存在差異（P＜0.05），但并非SE相關死亡率的獨立危險因素，可能的原因是較多發作小于1h患者到院時已停止發作而排除出本研究，大多數納入患者發作時間大于1h，由此導致了研究的偏倚。本研究顯示39.3%患者既往有癲癇病史，死亡率為18.2%，而無癲癇病史患者死亡率為前者的2倍，達35.3%。國外報道老年人群中無癲癇病史的SE患者比例高達70%，既往無癲癇病史的患者較既往有癲癇病史的患者SE發生后死亡的風險高6倍[7]。國外報道合并癥為老年癲癇患者死亡的獨立危險因素[8]，且與潛在疾病的嚴重度和數量有關系[6]，而本研究中，合并癥的個數與死亡率之間無明顯相關性，可能與研究樣本量較小有關。

此外，影響預后的因子還包括磁共振彌散成像上高信號、腦電圖的周期性放電等[9]。本研究中，34例（60.7%）患者接受了腦電圖檢查，43例（76.8%）進行了影像學檢查，我們未能進一步對此進行與死亡相關的分析。

本研究對STESS評分在老年SE患者中的預測價值進行了初步評估，其靈敏度和特異度顯示此量表仍有較好的預測價值，由于年齡分層因素在60歲以上老年患者是影響死亡的獨立危險因素，而STESS僅以65歲為界進行劃分，對于65歲以上老年患者存在研究瓶頸[10]。另一方面，抗癲癇藥的選用對預后也產生影響，而STESS并未包括此部分因素，提示STESS仍有一定的局限性。

綜上所述，年齡、意識狀態、抗癲癇藥物級別為影響老年癲癇持續狀態患者預后的最嚴重危險因素。這是目前已知國內首項針對老年SE相關危險因素的研究，但本研究是一項回顧性研究，數據來源于對既往臨床資料的收集，由于研究的樣本量偏小，且來源于單中心，難免存在偏倚。因此，今后應納入更多的可用信息及大樣本的多中心前瞻性研究以進行更深入的探討。

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