胸腺偶發結節CT診斷和評估價值

王永鋒 金中高 杜小峰 鄔亦椒 何廣友

隨著胸部CT檢查日益增多，因各種原因發現的前縱隔病變越來越多，尤其是最大徑小于3cm的胸腺無癥狀結節更為常見[1]。本文主要通過69例胸腺偶發結節的CT征象分析和術后病理對照，探討CT檢查在胸腺偶發結節中的診斷及評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過我院影像和病理PACS系統回溯2012年1月—2017年6月間的胸腺結節患者，選取標準：因與胸腺無關疾病在我院診治或體檢期間行影像學檢查發現并手術的胸腺偶發結節，結節最大徑≤3cm，手術病理診斷明確，CT影像資料全面。入組69例，男性33例（47.8%），女性36例（52.2%），年齡 29～75（平均 55.6）歲；其中 49.2%的患者（34/69）因呼吸系統癥狀就診時檢查發現，其余為其他原因住院胸部CT檢查或健康體檢時查出，均未發現重癥肌無力表現。

1.2 檢查方法 機型采用Siemens64雙源CT或PHILIPS Brilliance 16層螺旋CT，先行平掃，后經肘靜脈注入非離子型對比劑碘帕醇或歐乃派克80～100mL，注射速率3.0～3.5mL/s，雙期掃描時間窗分別為 25～30s、65～75s，掃描層厚均為 5mm。

2 結果

69例胸腺結節中，胸腺囊腫40例；胸腺瘤14例，其中非侵襲性12例，侵襲性2例；胸腺癌3例；支氣管源性囊腫3例；脂肪瘤2例；胸腺增生4例；胸腺退化不全2例；畸胎瘤1例。

胸腺囊腫40例，多呈圓形、橢圓形、淚滴狀及三角形，隨著CT掃描層面的不同病灶形狀可多樣，邊界清晰，無鈣化和分葉，可出現尖角征（4例）、三角征（9例）及淚滴征（4例）；結節與縱膈-肺邊緣關系以平直征最為常見（24例），未接觸16例，無膨隆病例；平掃CT值在10～61Hu，平均為36.4Hu，增強后無強化。胸腺瘤14例，呈圓形、橢圓形或不規則形，無鈣化，6例結節見分葉，無尖角征、三角征或淚滴征；結節與縱膈-肺邊緣關系表現為膨隆10例，平直征2例，無接觸2例；平掃CT值在19～53Hu，平均為41.3Hu，增強后均呈中度以上強化，增強幅度在15～68Hu之間，平均為38.9Hu，10例強化均勻，4例強化不均。胸腺癌3例，呈不規則形，無鈣化或分葉，無尖角征、三角征或淚滴征；結節與縱膈-肺邊緣關系表現為膨隆2例，無接觸1例；1例結節邊緣可見多個棘突，周圍脂肪間隙模糊2例；平掃CT值在40～51Hu，平均為45.2Hu，增強后呈中度以上強化，增強幅度在22～38Hu之間，平均為32.9Hu，1例強化均勻，2例強化不均勻。支氣管源性囊腫3例，呈圓形、橢圓形，無鈣化和分葉，無尖角征、三角征或淚滴征，結節與縱膈-肺邊緣關系表現為平直征2例，無接觸1例，無膨隆病例；平掃CT值在34～48Hu，平均為40.6Hu，增強后無強化。脂肪瘤2例，呈橢圓形或不規則，無鈣化及分葉，無尖角征、三角征或淚滴征，1例結節與縱膈-肺邊緣關系呈膨隆征，另1例表現為無接觸；內部密度均勻，未測及脂肪密度；CT值分別為21Hu、35Hu，增強后均無明顯強化。畸胎瘤1例，呈不規則形，無鈣化及分葉，無尖角征、三角征或淚滴征；與縱隔-肺邊緣關系呈無接觸；內部密度均勻，未測及脂肪密度；CT值為35Hu，增強后無強化。胸腺增生4例，呈橢圓形或不規則形，無鈣化和分葉，無尖角征、三角征或淚滴征；結節與縱膈-肺邊緣關系表現為平直征3例，膨隆征1例；平掃CT值在35～54Hu，平均為 45.2Hu，增強后無強化。胸腺退化不全2例，呈圓形或橢圓形，無鈣化和分葉，無尖角征、三角征或淚滴征；結節與縱膈-肺邊緣關系表現為無接觸；平掃CT值分別為30Hu、45Hu，增強后呈輕度強化，CT值為45Hu、66Hu，強化尚均勻。

3 討論

本組胸腺結節中胸腺囊腫40例（58.0%），主要特點表現為三角征、尖角征及淚滴征，此類征象很少出現在胸腺區其他病例中，結節與縱膈-肺邊緣關系表現為平直征或未接觸，無膨隆病例。胸腺囊腫CT值在10～61Hu，平均為36.4Hu，其中低于20Hu的胸腺囊腫病例僅2例，增強后囊腫病灶無強化。多數文獻認為胸腺囊腫常為液性密度，少數為肌肉樣密度或高密度[2]，與本組病例有一定的差異，有待進一步研究。Cohen[3]在一組230例縱隔腫瘤與囊腫中胸腺囊腫占4.8%（11/230），本組胸腺囊腫的占比較高，可能與病例收集情況、各單位手術指證把握情況有關，因此正確認識胸腺囊腫可降低手術率。

胸腺瘤是前縱隔最常見腫瘤之一，國內資料顯示，占縱膈腫瘤的15%～21.7%[4]，本組胸腺瘤占20.3%，與文獻報道相近，主要表現為圓形、橢圓形，可見分葉，結節與縱膈-肺邊緣關系為膨隆，增強后中度以上強化，可與胸腺腫瘤樣病變鑒別。病理上胸腺瘤可分為侵襲性胸腺瘤和非侵襲性胸腺瘤，胸腺瘤的大小對判斷侵襲性和非侵襲性有一定的價值，腫瘤越大，發生侵襲的機會越多[5]。本組侵襲性胸腺瘤與非侵襲性胸腺瘤病例最大經均在3cm以下，兩者僅靠影像學表現鑒別困難，區分關鍵依靠病理。胸腺癌較侵襲性胸腺瘤惡性程度更大，本組3例胸腺癌，與胸腺瘤比較，各征象大致相仿，但本組中1例結節邊緣出現棘狀突起，2例周圍脂肪間隙模糊，這些征象可能提示腫瘤邊緣浸潤，需高度警惕胸腺癌。

支氣管囊腫好發部位在中縱隔（79%），氣管旁及支氣管分叉下方，前縱隔罕見（3%）[6]，支氣管囊腫為單發，邊緣光滑，圓形或卵圓形腫塊，壁薄，密度均勻，CT值多數為液性密度，液體可能為水樣液體或出血性液體，甚至非常黏稠的含蛋白黏液混臺物，增強檢查病灶無強化。本組3例支氣管囊腫，均位于前縱隔胸腺內，平均CT值為40.6Hu，增強后無強化。

胸腺脂肪瘤是源于胸腺間葉組織的罕見良性腫瘤，占胸腺腫瘤的2%～9%，病理為脂肪組織與胸腺組織混合構成[7]。本組脂肪瘤2例，病灶內未見明顯脂肪密度顯示，可能磁共振正、反相位對該病的診斷上更具價值，有待于積累。CT可顯示病灶成圓形或橢圓形，邊界光滑，密度均勻，無強化，周圍間隙清楚，可與胸腺瘤區分。

胸腺隨年齡變化而變化，20歲以后胸腺逐漸萎縮，此時仍出現胸腺組織存留時，則為胸腺退化不全。胸腺增生是根據顯微鏡下觀察胸腺髓質內有生發中心及淋巴濾泡而作出的組織學診斷，多數胸腺本身并不增大，所以在縱隔CT上胸腺形態正常[8]。胸腺增生和胸腺退化不全都可以表現為結節，但較少見。本組胸腺增生4例，胸腺退化不全2例，均呈結節樣改變，兩者在CT上鑒別困難，需要術后病理確診，但兩者均無明顯強化，可與胸腺瘤進行區分。

本研究存在缺陷：胸腺偶發結節規定為最大徑≤3cm，僅為人為設定，與其他數值之間差異仍值得探討；各病理結果間存在鑒別困難，尤其是非腫瘤樣病變間、侵襲性與非侵襲性胸腺瘤間亦區分困難；病種不足，缺乏淋巴瘤、類癌、神經鞘瘤、巨淋巴增生癥等病種，尚待以后補充病例再行研究。

綜上所述，CT在胸腺偶發結節良惡性的判斷及侵襲性的評估中有較高的價值。胸腺偶發結節多數為良性結節，結節表現為三角征、尖角征且結節與縱膈-肺邊緣平直，增強后無強化，多為胸腺囊腫，可以隨訪觀察，避免不必要的手術；結節與縱膈-肺邊緣膨隆，增強后中度以上強化，多可能為胸腺瘤，如病灶邊緣同時出現棘狀突起、周圍脂肪間隙模糊，需要警惕為胸腺癌的可能，則應采取積極手術治療。

［1］史哲，劉宇.CT診斷前縱膈占位性病變的價值分析［J］.中國繼續醫學教育，2015，7（12）：42-43.

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［3］解振林，楊瑾，文德強，等.胸腺囊腫的影像學診斷［J］.現代醫用影像學，2010，19（1）：37-39.

［4］劉國兵，屈艷娟，胡慧娟，等.胸腺瘤術前CT分期與術后Masaoka臨床分期相關性分析［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（4）：:1462-1466.

［5］唐文艷，江魁明，宋亭，等.侵襲性胸腺瘤與非侵襲性胸腺瘤的CT診斷價值［J］.影像診斷與介入放射學，2009，18（2）：67-69.

［6］ McAdams HP，Kirejczyk WM，Rosado-de-Chfistenson ML，et al.Bron-chogenic cyst：imaging features with clinical an d histopa tholngic correlation［J］.Radiology，2000，217（6）：441.

［7］夏崇舉，劉東紅，劉白鷺，等.CT診斷胸腺脂肪瘤2例［J］.中國醫學影像學雜志，2007，15（2）：159.

［8］魏雪飛，許賢豪，張華，等.264例重癥肌無力患者縱隔CT和胸腺手術病理分析［J］.中風與神經疾病雜志，2006，23（5）：579-581.