常州市醫養結合養老現狀及發展路徑研究

陳純

摘 要：通過文獻收集及實地調研和訪談，總結醫養結合的理論基礎、內涵及模式并分析常州市醫養結合養老模式的發展情況及問題。認為常州市醫養結合存在需求和供給及支付能力的矛盾，醫療服務層次低，護理人員用工艱難，資金來源匱乏，多部門管理等問題。為此建議從增加財政收入加強部門合作，吸引人才建立人才孵化體系，建立分層養老體系等方面完善常州市醫養結合的發展。

關鍵詞： 醫養結合；養老現狀；問題；發展路徑

中圖分類號：D9 文獻標識碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.03.074

江蘇省是全國最早進入人口老齡化的省份，江蘇省常州市作為“一帶一路”的交匯城市、長三角經濟圈的中心地帶，經濟發展迅速的同時常州市老齡化現象每年都急劇上升。根據江蘇省統計局數據，2016年末常州市65歲及以上的老年人口為56萬，占人口的11.9%。為了應對老齡化社會的發展，常州市目前已經有多個醫養結合的養老機構，但還處于發展階段，存在較多的問題，為此本文通過文獻收集了解醫養結合的理論基礎，內涵及模式類型，并結合理論進行實地調研及訪談分析常州市醫養結合養老模式的發展情況及問題，從而提出發展路徑。

1 醫養結合的理論基礎

1.1 福利多元主義

福利多元主義（Welfare Pluralism）是西方國家應對福利危機而產生的，它的概念源于1978年英國的沃爾芬德（Wolfenden）提出的《沃爾芬德的志愿組織的未來報告》（王家峰，2009）。英國的羅斯在1986年最先明確提出的社會政策宏觀分析理論，他認為政府不是福利的唯一角色，社會福利的提供者是家庭、市場和國家的結合，三個部門要相輔相成，羅斯的福利多元也被稱為“福利多元主義三分法” （Rose. R.，1986）。伊瓦斯（Evers， A.）對羅斯的“福利三角”進行了修正而提出福利四分法的分析方式，將國家、市場、民間社會和社區作為福利主體，他認為民間組織及社區在福利社會中起到不可或缺的協調和資源整合作用 （Gilbert N， Terrell P，2005）。紐伯格（Chris de Neubourg）在2000 年提出福利五元概念，將個人福利來源分為政府、家庭、市場、會員組織和社會網絡（韓永江、華迎放譯，2003）。

隨著人口老齡化的增加，全面福利化是無法實現的，福利多元化理論給社會福利提供了理論基礎。福利多元主義的核心思想是調動多個部門共同參與福利問題，實現福利提供的良性循環，福利多元主義在“醫養結合”模式中的體現是醫療機構、養老機構相互合作，政府、社區、家庭相互協作配合，以老年人為中心，尊重老年人真正的需求，實現多部門全社會參與的養老服務。

1.2 需求層次理論

著名心理學家馬斯洛于1943年在《人類激勵理論》中提出需求層次理論，五種層次像階梯一樣由低到高依次為生理需求（Physiological needs）、安全需求（Safety needs）、情感和歸屬需求（Love and belonging）、尊重需求（Esteem needs）、自我實現的需求（Self-actualization）。

需求層次理論也為醫養結合發展提供了理論基礎，隨著經濟的發展及老年人口增加，老年人的需求多樣化，生理需求是老年人最基本的需求，老年人對醫療保障和護理的需求體現了安全需求，關懷、心理安慰、娛樂活動等更高層次的需求體現了歸屬需求、尊重需求和自我實現需求。失能與半失能老人對這五項需求更為強烈，能自理的健康老年人對高層次的需求較明顯。

2 醫養結合的內涵

醫養結合是傳統養老的升級，目前我國尚未對醫養結合的概念進行統一，從字面意思來看“醫養結合”，“醫”為“醫療”，“養”為“養生”、“養護”，是機構養老的一種模式，具體來說是未病療養、有病治病、病后護理，醫療護理和健康養老相結合的形式 。黃佳豪、孟昉（2014）認為醫養結合包括服務主體、服務對象、服務內容、服務方式和管理機制五個方面要素。袁曉航（2013）認為參照歐美國家的醫養結合模式，醫養結合應該是個人、機構、體系構成的一個系統。李碩（2015）認為醫養結合是指通過醫療資源和養老資源的整合，更好實現資源的優化配置來滿足老年人養老需求的一種形式。杜鵬、王雪輝（2016）總結國內學者對醫養結合內涵的研究，認為國內學者較少從不同生命歷程中和不同健康狀況老年人多層次、個性化的醫養結合服務需求，對老年人的健康服務需求關注不足，研究都聚焦在失能和半失能老人的醫養結合。所以綜上所述本文認為醫養結合是整合醫療和養老體系的新型養老，給服務對象提供專業綜合性服務，滿足所有老年人的醫養需求模式。

3 常州市發展醫養結合的背景

3.1 老齡化嚴重

根據常州市老齡辦提供的數據顯示，常州市是全國最早進入老齡化社會的城市之一，早在1985年就進入了老齡化社會。近六年來常州市老齡化現象急劇上升，2011年底常州市戶籍總人數為362.09萬人，60周歲及以上老年人口為73.42萬人，占戶籍總人數的20.23%，65周歲及以上的老年人口為48.72萬人，80周歲及以上的老年人口為11.14萬人，90周歲及以上老年人口為1.35萬人。2012年底常州市戶籍總人數為364.08萬人，60周歲及以上老年人口為77.21萬人，占戶籍總人數的21.17%，65周歲及以上的老年人口為51.30萬人，80周歲及以上的老年人口為11.45萬人，90周歲及以上老年人口為1.42萬人。2013年底60周歲及以上戶籍老年人口為74.64萬人。2014年底，60周歲及以上的戶籍人數為78.2萬人，占戶籍總人口數21.16%，2014年老年人口比2013年增加了3.38萬人，其中80周歲及以上的老年人口為11.45萬人，90周歲及以上老年人口為1.43萬人。2015常州市60周歲及以上戶籍人口為82.2萬人，占總戶籍人口數的22.17%，65周歲及以上的老年人口為59.41萬人，80周歲及以上的老年人口為12.96萬人，90周歲及以上老年人口為1.86萬人。截至2016年年底，常州市60周歲及以上的老年人口為85.78萬人，占戶籍總人口的22.88%，詳見表1。

根據人口學者姚美熊預測未來中國人口是少子化加速老齡化的扭曲狀況，養老壓力加大。隨著老齡化程度的加快，常州市老齡人口也呈現出高齡化、空巢化的新特點。根據2009年常州市民政局和常州市老年辦公布的《常州市養老服務需求調查報告》，當年63%以上的老年人是“空巢”老人，而隨著老年人口的增加，“空巢”現象必然日趨嚴峻，由此可見常州市老齡化形勢嚴重。人口老齡化也為常州社會發展帶來了一系列問題，截至2016年底常州市60周歲及以上的老年人口中，10%的老年人為失能及半失能老人，人口老齡化不僅是人口結構問題，更是要解決老年人醫療、康養需求及較為專業的醫療護理服務，這為常州市家庭養老、社區養老帶來不少壓力，因此醫養結合機構應運而生。

3.2 家庭養老負擔過重

中國傳統“孝道”文化影響深遠，家庭養老是我國的傳統模式，家庭養老主要是為老人提供日常照料、精神慰藉等物質和精神生活的重要場所（宋瀾、王超，2016）。“養兒防老”也一直是我國，特別是農村地區的傳統觀念，但是隨著經濟的發展和時代的變遷，傳統的家庭養老面臨著挑戰。

《論語》中有“父母在，不遠行”的記載，但隨著計劃生育政策的實施，獨生子女要贍養4位老人，養老負擔重，且單獨“二孩”的實施未對人口的格局改變。經濟全球化的發展，部分子女遠離家鄉就業，甚至在國外安居并沒有留在父母的身邊，所以家庭照料功能大大減弱，產生了大批空巢老人群體。根據常州市老年人口數據庫數據顯示，截至到2016年年底常州獨居老人的數量近5萬人，子女不在身邊的空巢老人數量近30萬人。空巢老人的心理需求、健康需求、養老需求已經超過了傳統的居家養老模式，即使子女都在身邊的老人，健康能自理的居家養老問題不大，但是失能和半失能老人需要專業的護理人員和醫療設備，家庭人員同時有工作壓力和照料壓力，往往在精力和體力上無法達到很好的照料需求，影響老人的健康質量。

3.3 醫療資源有限

目前常州市有康復醫院2家，另外進入醫療機構設置審批程序2家。開設老年康復醫學科的醫療機構26所，其中三級醫院中開設老年康復醫學科的有5所，二級醫院中開設老年康復醫學科的有8所，其它醫療機構中開設老年康復醫學科的有13所。雖然常州市大力發展醫療衛生事業，但是對于老年人來說醫療資源還是有限。首先醫院沒有為患者提供長期住院的條件，慢性病或者康護期的病人，一般醫院都不建議留院照看，因為長期住院不僅降低醫院床位的周轉率還侵占了其他患者的就醫資源。其次常州市的社區醫院還不具備良好的就醫環境和一流的就醫設備，居民遇到疾病都習慣性去綜合醫院，也造成綜合醫院就醫擁堵，社區醫院沒有充分發揮功能的現象。除此之外，醫療機構無法養老，養老機構無法就醫的現象一直存在，大部分養老機構還是醫養分離的。另外養老機構為規避風險對收住對象上也設置了條件，對于有患有重疾、失能、高齡等老人拒絕入住。所以在醫療資源養老資源有限的情況下，急需醫養結合的機構來承擔老年人日常生活、治療及護理，改善醫養分離的狀況，整合醫療及養老資源。

4 常州市醫養結合的現狀及問題

目前常州市醫養結合的模式主要有三種，第一種是養老機構里面設醫療機構，第二種是醫療機構里面設養老服務，第三種模式為醫療機構和養老機構合作發展。

4.1 醫養結合現狀分析

養老機構內設醫療機構的模式。常州市養老機構內設醫療機構有兩種形式：第一是愛心護理院，它是常州市探索醫養結合的特有模式，愛心護理院是在養老機構建立，在衛計部門備案登記，介于養老院和醫院之間的醫療機構，目前常州市愛心護理院主要有8家，分別是常州福利院，夕陽紅康樂中心，戚墅堰愛心護理院，金東方愛心護理院，薛家愛心護理院，同泰頤養園，仁慈老年康復中心，紅梅街道愛心護理院；第二是有條件的養老機構建立醫療機構，條件不具備的養老機構配備全科醫師和專業護理人員。

醫療機構里面設養老服務的模式。醫療機構延伸養老服務，有條件的綜合醫院開設老年病房，開展老年康復業務，做好老年慢性病防治和康復護理。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和民辦醫療機構興辦養老機構或將床位轉型為養老床位的模式。

醫療機構和養老機構合作發展的模式。常州市醫療機構和養老機構合作發展主要兩種形式：第一種是醫療機構和養老機構簽訂合作協議開通綠色通道，便于老年人及時就醫；第二種是醫療機構和養老機構建立合作關系，通過主動服務、上門服務、預約服務、駐派醫生等方式，為老年人就醫提供便利和保障。

4.2 存在的問題

4.2.1 需求與供給矛盾

需求與供給矛盾是常州市醫養結合養老機構發展過程中的顯著問題，由于部門機構規避風險，健康老年人占據床位資源，而高齡老人、失能半失能、失智老年人等身體機能下降，醫療成本往往較高但是由于各種原因無法入住機構養老。同時在當前的保障水平下，老人的養老需求與支付能力存在矛盾，目前醫療保險的政策支持下，常州市老年人入住醫養結合機構每一天的補貼為65元，這遠遠不能滿足老年人的入住需求。現有的醫保制度也只能報銷醫療費用，沒有養老護理的報銷，且醫保急轉，醫院之間相互轉換結算也存在限制。

4.2.2 醫療服務層次低

目前常州市醫養結合機構整體醫療水平較低，不能滿足失能、半失能老人的醫療需求，其中常州金東方醫養結合機構具有較高的醫療水平，金東方結合居家養老、社區養老和機構養老三種模式，與常州第二人民醫院合作建立自己的金東方醫院，醫療水平比較高。常州市其他醫養結合機構的設備并不先進，醫生也缺乏，有經驗的醫生不愿意去機構從業，年輕的醫生在醫養結合機構發展受限也不選擇醫養結合機構。與此同時機構管理服務水平有待提升，少數機構制度職責有待進一步完善，急救流程、應急預案有待進一步健全。

4.2.3 護理人員用工艱難

常州市從事養老護理人員主要的來源是農村戶籍女性且年齡偏大，還有部分是下崗，失業，沒有固定工作人員，受教育程度偏低，工作能力差，有護工經驗但只能從事一般的生活照料工作。根據《常州市“十三五”養老服務業發展規劃》常州市養老服務業缺乏康復師、營養師、心理輔導、社會工作等專業人才，雖然國家每年培養大批養老服務人才，但這些高素質專業人才受到傳統觀念等因素的影響，認為服侍老人低人一等，最后就業也不愿意進入醫養機構，導致機構招工難。同時，由于養老服務業護理人員待遇偏低，缺乏職業發展前景，導致護理人員流動頻繁，職業認同感差，隊伍不穩定，從業人員整體素質很難提高。

4.2.4 資金來源匱乏

目前常州市對醫養結合機構的補貼主要是建設性補貼和運營性補貼兩種，補貼金額根據機構性質每張床位5000元至10000元不等，財政補貼嚴重不足。由于各養老機構運營成本較高，其中大部分民辦養老機構規模小、入住率低，同時提供醫養服務的養老機構面臨醫生、護士、護理員工資，醫療設備等費用剛性支出大，資金流動循環慢，導致資金回收周期長，養老服務機構普遍處于微利或虧損狀態，造成很多養老機構運行難以為繼，更談不上發展。

4.2.5 多部門管理

醫養結合機構受到民政部門、衛計部門等部門的多重管理，總體來看上級推進醫養結合的政策時候是充滿發展愿景，但在實際操作中各部門有各部門的規章制度，部門之間缺乏良好的溝通和有效的配合，部門之間協同能力較差，信息溝通不暢甚至受堵，造成政策難落實，導致醫養結合機構發展緩慢。民政部門，衛計部門，人社部門的相關職能部門有不同的體系不同的職責，如何分工協作，如何互惠互利，如何確保醫療、醫保等相關服務政策和各項職能落到實處由誰來監督，這些問題都沒有明確的答案。

5 常州市醫養結合養老服務發展的路徑

根據常州市醫養結合的現狀及問題，本文認為常州市醫養結合養老服務發展路徑有：增加投入，加強部門間的凝聚力；吸引人才，建立人才孵化體系；利用信息化，建立分層養老體系等。

5.1 增加投入，加強部門間的凝聚力

根據常州市老年人情況合理預測老年人支出，增加財政撥款同時積極的吸引民間資本參與養老服務，向周邊城市學習，積極探索老年人長期照料保險制度。政府做好有效的監管的同時還要擔任重要的協調職能，要協調民政部門、衛計部門、人社部門、財政部門等相關職能部門的融合參與，同時完善常州市醫養結合政策統一管理，建立醫養結合一體化協調機制，建立聯席會議制度和分工協作機制，增加部門間的凝聚力。

5.2 吸引人才，建立人才孵化體系

吸引社會專業人員加入養老護理行業，適當給予優惠政策以及事業發展前景，穩定養老部門的醫護人才。建立人才孵化制度，與周邊設立養老護理等相關專業的院校建立合作關系，例如醫養機構可以和常州大學合作設立人才培養基地，提供實習就業一站式服務平臺，設立獎助學金并加大財政補貼吸引學生畢業從事護理工作，同時學校也可以根據養老服務的多元化需求相應開設相關專業。醫養機構要注重人才的培養，加強職業資格培訓，做到持證上崗，定期邀請行業專家進行講座，定期舉辦職業技能大賽，不斷提高醫護人員的專業水平，拓寬醫護人員職業發展路徑。積極推廣養老志愿服務，讓社會力量進入養老行業，充分建立良好的社會道德。

5.3 利用信息化，建立分層養老體系

常州市政府發展規劃中要加入養老發展規劃，利用信息化平臺建立市內所有65歲老年人的信息數據，并加快對健康信息情況檔案的使用，重點關注失能、半失能老人的養老情況，及時為有需求的老年人提供服務。從目前常州市養老情況來看，居家養老還是老年人養老的首選，相比農村地區城市中心的老年人機構養老的意愿較高。為了滿足常州市老年人的養老，可以建立常州市社會養老分層服務模式，健康能自理的老年人可以居家養老為主，鼓勵社區或有條件的養老機構創造條件，開展社區養老服務，例如簽訂家庭醫生服務協議，開展社區老年人健康分類管理，對行動不便的老年人上門服務，同時社區和醫院等機構緊密合作，構成常州市養老網絡。也可以借鑒金東方醫養機構模式，發展社區機構化建立一體化運營，為老人提供自理、介助、介護的居住設施和服務，使老人在健康狀況和自理能力變化時，依然可以在熟悉的環境繼續居住，并獲得與身體狀況相對應的照料、醫療、護理等全方位服務，從而實現醫養康護一體化。

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