蛛網膜下腔出血臨床分析

譚相如　陳軍

【摘要】 目的 探討蛛網膜下腔出血的病因、臨床表現、診斷及治療方法、臨床療效。方法 回顧性分析68例蛛網膜下腔出血患者的臨床資料。結果 蛛網膜下腔出血大部分患者通過頭顱CT及腰穿確診， 突發劇烈頭痛是其主要臨床表現， 大量出血、再出血及繼發腦血管痙攣為主要死亡原因。本組68例患者中， 治愈38例；中重殘20例， 其中大量出血致殘10例， 遲發性缺血性障礙3例， 再出血4例， 腦積水3例；死亡10例， 其中大量出血4例， 再出血2例， 腦積水2例， 遲發性缺血性障礙2例。結論 蛛網膜下腔出血病因復雜， 臨床表現多樣， 早期病因診斷、針對病因給予治療、預防再出血及繼發腦血管痙攣是降低再出血率及死亡率的關鍵。

【關鍵詞】 蛛網膜下腔出血；臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.022

蛛網膜下腔出血占急性腦卒中的10%， 出血性腦卒中的20%[1-4]， 是臨床常見的急性出血性腦血管病， 患者致殘率和病死率較高[5]。本文回顧性總結分析2013年1月～2016年6月本院收治的68例蛛網膜下腔出血患者的臨床資料， 進一步了解蛛網膜下腔出血的病因、臨床表現、影像學結果和治療效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2016年6月本院收治的68例蛛網膜下腔出血患者的臨床資料， 其中男38例， 女30例；年齡38～76歲， 平均年齡57.5歲；安靜狀態下發病18例， 活動中發病50例；既往有高血壓31例， 冠心病10例， 腦梗死7例， 糖尿病16例， 腦出血3例。

1. 2 輔助檢查 頭顱CT未發現異常9例， 頭顱CT有出血表現者59例。頭顱CT單部位表現為高密度灶40例， 其中鞍上池、腦溝7例、外側裂10例、四疊池14例、顳葉溝回6例、前縱裂3例；多部位表現為高密度灶19例， 其中鞍上池、環池、腦溝、四疊池、側腦室、后角等9例， 腦溝、側腦室、后角5例， 鞍上池、四疊池、環池5例；有35例在病情穩定后行CT血管成像（CTA）檢查， 發現動脈瘤32例， 其中后交通動脈12例， 大腦前動脈4例， 前交通動脈4例， 頸內動脈2例， 大腦中動脈2例， 血管畸形8例；未發現異常3例。頭顱CT未發現有出血表現患者9例， 均腰椎穿刺腦脊液檢查， 表現為淡紅或黃變2例， 血性腦脊液7例。

1. 3 臨床表現 發熱、頭痛6例， 劇烈頭痛25例， 嘔吐8例， 四肢強直性抽搐3例， 意識障礙10例， 胡言亂語、行為異常5例， 一過性暈厥5例， 頭暈或眩暈5例， 肢體麻木無力3例。體征：昏迷9例（深昏迷3例， 中度昏迷3例， 淺昏迷3例）， 嗜睡3例， 血壓高26例， 肢體輕癱4例， 動眼神經麻痹4例， 發熱5例， 呼吸心跳停止2例， 精神癥狀5例， 復視6例， 雙側巴氏征陽性3例， 腰部疼痛5例。

1. 4 治療方法 ①避免精神刺激， 絕對臥床休息， 保持大便通暢， 積極防治上消化道出血、肺部感染等并發癥[6]。②止血藥物：應用抗纖溶16-氨基己酸， 12～24 g加入5%葡萄糖溶液500 ml， 靜脈滴注， 2次/d。③治療顱內壓增高：應用10%甘油果糖溶液250 ml， 靜脈滴注， 1～2次/d。速尿40～60 mg，

靜脈注射， 2～4次/d， 20%甘露醇125～250 ml， 快速靜脈滴注， 每6～8小時1次[7]。④對于頭痛嚴重的患者， 給予腰穿放出血性腦脊液， 同時注入同等量生理鹽水進行置換。⑤防治腦血管痙攣：微量泵泵入尼莫地平注射液， 1～2 mg/h， 連用7～10 d[8]。

2 結果

蛛網膜下腔出血大部分患者通過頭顱CT及腰穿確診， 突發劇烈頭痛是其主要臨床表現， 大量出血、再出血及繼發腦血管痙攣為主要死亡原因。本組68例患者中， 治愈38例；中重殘20例， 其中大量出血致殘10例， 遲發性缺血性障礙3例， 再出血4例， 腦積水3例；死亡10例， 其中大量出血4例， 再出血2例， 腦積水2例， 遲發性缺血性障礙2例。

3 討論

蛛網膜下腔出血臨床上分原發性和繼發性兩類， 是由多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面的血管破裂， 血液直接進入蛛網膜下腔造成的。原發性蛛網膜下腔出血發病率為10.6/10萬人年， 大約處于急性腦血管病的第三位。

蛛網膜下腔出血有以下特點[9-12]：①頭痛：頭痛是主要癥狀， 與血液刺激腦膜、血管及顱內壓增高有關， 患者表現為劇烈頭痛。②發熱：發熱為丘腦下部或腦干受刺激時， 所引起的出血吸收熱。③嘔吐：嘔吐的原因是顱內壓增高刺激延髓嘔吐中樞所致， 出血量少、未出現嘔吐患者是由于顱內壓增高不明顯。④腦膜刺激征：是本病主要陽性體征， 頸抵抗感、克氏征陽性。⑤動眼神經麻痹：提示該側基底動脈、大腦后動脈、小腦上動脈可能存在動腦瘤的可能。⑥精神癥狀：患者表現為胡言亂語、煩躁不安。⑦意識障礙：主要為顱內壓增高導致腦血管痙攣、腦出血后血液刺激腦血管、腦組織缺氧， 水腫引起了腦功能障礙。

對疑似蛛網膜下腔出血， CT檢查陰性患者應及時行腰穿檢查盡早明確診斷[13]。一旦確診為蛛網膜下腔出血盡量早期行數字減影血管造影（DSA）檢查。DSA檢查是蛛網膜下腔出血病因的最直接、最可靠的檢查方法， 并能為血管內栓塞治療或外科手術治療提供指導[13]。由于出血后第3～21天腦脊液中纖維蛋白裂解產物增加可使出血處形成的凝血塊分解自溶， 導致再出血[14， 15]。再出血者臨床表現嚴重， 預后差。因此， 應盡早明確出血原因， 選擇恰當的治療方案， 防止再出血， 降低病殘率和病死率。

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[收稿日期：2017-09-11]endprint