子宮內膜息肉的臨床研究進展

姜伶俐 吳方躍

[摘要]子宮內膜息肉發生在子宮內膜表面，由于子宮內膜過度增生而形成的突出于宮腔內有蒂或無蒂的新生物。在女性中發病率為較高，可增加不孕率。大部分子宮內膜息肉屬于良性病變，少部分可惡變向子宮內膜癌發展。宮腔鏡是主要的診斷與治療的方法，而切除術后復發是該病的一個難題。本文就宮腔鏡在子宮內膜息肉中診斷、治療、術后復發及預防等相關進展進行綜述。

[關鍵詞]宮腔鏡；子宮內膜息肉；綜述

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）10（a）-0029-04

[Abstract] Endometrial polyp occurs on the surface of the endometrium， and is a new organism with pedicles or without pedicle protruding from the uterine cavity due to excessive proliferation of the endometrium. The incidence among women is high and can increase the rate of infertility. Most endometrial polyps are benign， and few of them will progress to endometrial cancer. Hysteroscopy is the main method of diagnosis and treatment， and recurrence after resection is a difficult issue. This article reviews the progress of hysteroscopy in the diagnosis， treatment， postoperative recurrence and prevention of endometrial polyps.

[Key words] Hysteroscopy； Endometrial polyps； Review

子宮內膜息肉是發生在女性群體中一種常見的疾病，其發病機理與子宮內膜息肉過度增生有關。絕大部分子宮內膜息肉屬于良性病變，但是可以向惡性病變發展以至于發展為子宮內膜癌。在臨床上，子宮內膜息肉導致不孕癥時常發生。本文通過解讀本疾病的相關研究進展，從子宮內膜的發病機制、診斷方法、治療手段及預防策略等方面展開綜述，為進一步研究子宮內膜息肉提供新視角。

1子宮息肉的臨床病理特點及流行病學

子宮內膜息肉是子宮局部內膜過度生長所致，由子宮內膜腺體、間質和血管組成，數量可單個或多個，直徑從數毫米到數厘米，可分無蒂或有蒂[1]，組織來源于上皮性病變、間質性病變及上皮間質混合源病變，多見于子宮內膜息肉，也可見于子宮內膜局灶性增生、息肉樣生長的子宮內膜癌、子宮內膜炎及黏膜下肌瘤等[2-3]。根據不同研究群體的研究報道子宮內膜息肉患病率為7.8%～34.9%[1]。子宮內膜息肉是婦科常見病之一，多數為良性病變，但存在一定的惡變概率[4]。1.7%的絕經前女性和5.42%的絕經期女性有惡變的風險，其中肥胖、糖尿病、高血壓能夠增加子宮內膜息肉惡變的風險[5]。非典型增生和子宮內膜癌起源于子宮內膜息肉的情況雖然少見，但是有研究表明子宮內膜息肉的惡變率在 0.0%～12.9%[6]。臨床上子宮內膜息肉的表現缺乏特異性，44.4%的育齡期女性和36.1%的絕經后女性無任何臨床表現，其主要表現為子宮出血、絕經后不規則出血、不孕等，而絕經前子宮異常出血的婦女中10%～40%可發現子宮內膜息肉，但是癥狀輕重與息肉的數量，直徑及位置無關[5-7]。子宮內膜息肉的發病高危因素包括年齡、高血壓、肥胖及他莫昔芬的使用，其中年齡是該病的一個最主要的危險因素，在生育期婦女中隨著年齡增大發病率逐漸增高，而口服他莫昔芬使其患病率高達30%～60%[5]。對于子宮內膜息肉的發病機制存在爭議，學術界尚未達到一個統一的共識。目前，國內外學者認為其發病機制可能與激素失調、細胞增殖失調、細胞因子表達異常以及遺傳因素有關[5，8-9]，其發生可能與子宮肌瘤 、宮頸息肉及子宮內膜異位癥相關[10]。

2子宮內膜息肉的診斷

2.1經陰道超聲檢查（TVUS）

TVUS是一種較常用的診斷方法，子宮內膜息肉超聲診斷標準[11]：子宮大小正常或增大或稍萎縮，子宮輪廓規整；宮腔內見不均勻低回聲或稍高回聲周邊高回聲，與子宮壁邊界清楚，形狀呈橢圓形，內部可見大小不一的等透聲區；子宮內膜與息肉相連的纖維蒂清晰，子宮內膜弧線偏移；可見子宮內少量積液，彩色多普勒超聲檢查顯示部分息肉內部可見星點狀或條狀血流信號。超聲檢查本身具有微創、快捷 、經濟等特點，經陰道超聲檢查對子宮內膜息肉樣病變的檢出率高，是子宮內膜息肉樣病變篩查的首選方法，但其對病變性質的鑒別診斷中，仍然存在較高的漏診誤診情況，對非典型病例應進一步行宮腔鏡檢查[12]。

2.2盲檢

無影像學引導下的刮宮或子宮內膜活檢對于診斷子宮內膜息肉是不準確的，與宮腔鏡引導下活檢相比，盲檢的敏感性低至8%～46%，陰性預測值為7%～58%[13]。目前在經濟發展較為落后的地區仍然沿用該技術，盲檢也可導致息肉破碎并且難于組織學診斷，因此不推廣該項技術應用于子宮內膜息肉的診斷。

2.3宮腔鏡引導下活檢

該方法目前應用較為廣泛，安全性好，一項與活檢結果進行對比的研究顯示，宮腔鏡診斷子宮內膜息肉的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為100%，79%，74%，100%[14]， 在一些經濟發達地區，甚至替代經陰道超聲檢測。但是存在較高的經濟費用，而且與醫院門診的設備、醫生的宮腔鏡操作技術相關。

2.4子宮輸卵管碘油造影

該方法具有較高的敏感性，達到98.0%，但特異性低（34.6%），同時，對碘過敏的患者不適用，而且存在電離輻射，成本高，在臨床上應用范圍較窄[15]。

3子宮內膜息肉的初步治療

3.1藥物治療

藥物治療對子宮內膜息肉的作用比較有限，目前關于藥物治療子宮內膜息肉的研究主要集中在宮腔鏡切除息肉術后。術后應用左炔諾孕酮、屈螺酮炔雌醇、地屈孕酮治療，臨床療效無顯著性差異，但左炔諾孕酮和屈螺酮炔雌醇更適用于無生育要求的患者，地屈孕酮適用于有生育要求的患者[16]。子宮內膜息肉的發生與雌激素有關，術后子宮內膜息肉的根部已破壞，服用藥物針對性的抑制子宮內膜的進一步生長，可降低復發率，安全性高[17-20]。

3.2盲刮術

相關研究顯示，盲刮術可以去除子宮內膜息肉的8%，而息肉鉗去除率提高到 41%[21]。另有研究顯示，通過盲刮去除子宮內膜疾病的成功率低于 50%，并且在許多情況下去除是不完全的[22]。

3.3宮腔鏡息肉切除

宮腔鏡息肉切除術是一種比較安全的且技術成熟的方法，準確度高，可有效降低復發率，改善月經異常[23-27]。宮腔鏡切除息肉的方法各式各樣，目前尚無相關研究比較這些方法的優劣性，其方法的選擇與臨床醫生的培訓和熟練度有關。由于息肉切除術不累及子宮肌層，故宮腔粘連的風險很低。

3.4根治性手術治療方式

對于宮腔鏡下難以根治或根治后反復復發并且出現惡變的子宮內膜息肉，同時無生育要求的患者可以考慮根治性手術。對于保守和根治性治療方法目前無可比較的數據[28]。

4宮腔鏡切除術后子宮內膜復發的治療及預防

盡管宮腔鏡在切除子宮內膜息肉中有較好的療效及安全性，但是由于子宮內膜底層的息肉根部難以徹底清除，術后這些部位容易再次出現過度增生，造成癥狀的復發。目前，較多的研究結果顯示，放置含有緩釋左炔諾孕酮的宮內節育器，對于預防術后息肉的復發有較好的效果。宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術后，放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統能夠顯著抑制內膜增生，減少月經量，有效預防息肉復發[29-36]。宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后，應用口服避孕藥及口服濟生烏梅片可以降低子宮內膜息肉復發率，改善月經情況[37-39]。盡管宮腔鏡切除息肉后存在一定比例的復發，但是再次宮腔鏡對于復發患者同樣具有較好的治療效果[40-41]。復發的無癥狀息肉是否需手術值得商榷[42]。

5臨床預后

絕經前或絕經后婦女應切除有癥狀息肉，75%～100%患者通過宮腔鏡息肉切除術能改善子宮異常出血的癥狀[43]。鑒于絕經后出血婦女有著癌前病變和惡變的可能，因此通過病理診斷進行排除尤為重要。息肉切除后可以有效提高低生育力婦女的生育能力，妊娠率為43%～80%[44]。研究顯示，宮腔內人工授精前切除息肉可以顯著提高再次妊娠的成功率，其中65%婦女息肉切除術后在輔助生殖技術協助前可以自然受孕[45]。

6小結

子宮內膜息肉發病機制尚不明確，但發病率較高，其惡變率較低。在臨床上缺乏特異性的表現，主要是以出血為主。年齡及口服他莫昔芬是公認的高危因素。宮腔鏡下活檢及經陰道超聲是最常用的兩種診斷方法。宮腔鏡下息肉切除術是最主要的治療手段，孕激素、放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統及再次宮腔鏡切除術是復發性子宮內膜息肉的常用治療方法。

[參考文獻]

[1]張旭垠，華克勤.子宮內膜息肉治療后預防復發策略[J].中國實用婦科與產科雜志，2016，32（11）：1079-1082

[2]馮苗，李素春，潘萍，等.1372例不孕婦女子宮內膜息肉樣病變宮腔鏡檢查與病理對照研究[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2015，34（2）：112-115.

[3]郭靜，王勁紅，楊丹，等.左炔諾孕酮宮內緩釋系統和口服避孕藥預防子宮內膜息肉術后復發的臨床療效比較[J].中國醫藥，2016，11（6）：882-886.

[4]龔美琴，高雪梅.子宮內膜息肉惡變的研究進展[J].實用婦產科雜志，2017，33（1）：24-26.

[5]American Association of Gynecologic Laparoscopists.AAGL practice report：practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps[J].J Minim Invasive Gynecol，2012，19（1）：3-10.

[6]Lieng M，Istre O，Qvigstad E.Treatment of endometrial polyps：a systematic review[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（8）：992-1002.

[7]Perez-Medina T，Bajo J，Huertas MA，et al.Predicting atypia inside endometrial polyps[J].J Ultrasound Med，2002，21（2）：125-128.

[8]胡小美，關錚.子宮內膜息肉的診治進展[J].國際婦產科學雜志，2015，42（1）：42-44

[9]代曉琴，史小榮，張旭珉.子宮內膜息肉復發的研究進展[J].世界最新醫學信息文摘，2018，4（9）：91-93.

[10]Zheng QM，Mac HI，Zhao YJ，et al.Risk of endometrial polyps in women with endometriosis：a meta-analysis[J].Reprod BidEn docrinol，2015，13（3）：103-l10.

[11] ]宋麗莎，嚴婷，唐鳳珍，等.經陰道三維超聲對子宮內膜息肉及增生期子宮內膜鑒別診斷的研究[J].山西醫藥雜志，2016，45（14）：1647-1648.

[12]劉麗琴.經陰道超聲檢查在子宮內膜息肉樣病變診斷中的價值[J].中國綜合臨床，2017，33（11）：1035-1038.

[13]Makris N，Skartados N，Kalmantis K，et al.Evaluation of abnormal uterine bleeding by transvaginal 3-D hysterosonography and diagnostic hysteroscopy[J].Eur J Gynaecol Oncol，2007，28（1）：39-42.

[14]胡倩，梁琳，伍鳳莉，等.老年女性子宮內膜病變特點及宮腔鏡檢查的診斷價值[J].中華老年醫學雜志，2018，37（3）：311-314.

[15]Preutthipan S，Linasmita V.A prospective comparative study between hysterosalpingography and hysteroscopy in the detection of intrauterine pathology in patients with infertility[J].J Obstet Gynaecol Res，2003，29（1）：33-37..

[16]邵燕霞.宮腔鏡下電切術后應用三種不同藥物治療子宮內膜息肉的效果對比分析[J].中外醫學研究，2018，16（4）：115-116.

[17]董琳琳，湯明軍.宮腔鏡手術聯合藥物治療子宮內膜息肉86例效果分析[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（1）：156-157.

[18]解軍瑩，陳瑋.宮腔鏡電切術聯合藥物治療子宮內膜息肉的效果觀察[J].中國現代藥物應用，2017，11（13）：46-47.

[19]張澤麗.宮腔鏡電切術聯合藥物治療子宮內膜息肉療效及安全性評價[J].中國繼續醫學教育，2016，8（29）：120-122

[20]謝樹瑞，李鑌薇，庾建中，等.子宮內膜息肉50例臨床病理分析及其藥物治療效果研究[J].北方藥學，2015，12（9）：16-17.

[21]Moghal N.Diagnostic value of endometrial curettage in abnormal uterine bleeding-a histopathological study[J].J Pak Med Assoc，1997，47（12）：295-299.

[22].Loffer FD.Hysteroscopy with selective endometrial sampling compared with D&；C for abnormal uterine bleeding：the value of a negative hysteroscopic view[J].Obstet Gynecol，1989，73（1）：16-20.

[23]廖革紅.宮腔鏡治療子宮內膜息肉切除術96例臨床探討[J].中外女性健康研究，2018，（2）：130-131.

[24]張萌萌，韓娟.宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術110例臨床研究[J].中國社區醫師，2018，34（1）：61-62.

[25]周愛玲，唐進，李云化，等.對比分析傳統術式與宮腔鏡下切除術式治療宮頸息肉的臨床效果[J].中外女性健康研究，2018，（7）：191-192.

[26]張彩紅.宮腔鏡子宮內膜息肉切除術的臨床治療效果分析[J].中國現代藥物應用，2017，11（22）：42-43.

[27]龔衛玲，彭錦燕，吳錫煉.宮腔鏡子宮內膜息肉切除術治療子宮內膜息肉的療效觀察[J].現代診斷與治療，2017， 28（19）：3691-3692.

[28]Attilio D，Gloria C，Maurizio G，et al.Hysteroscopyandtreatmentofuterinepolyps[J].Best Prac ResClin Obstet Gynaecol，2015，29（13）：908-919.

[29]段麗紅，董輝，馬朝陽.宮腔鏡下電切術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜息肉效果觀察[J].河南外科學雜志，2018，24（1）：146-148.

[30]袁蓉，孫琰，錢芳波.子宮內膜息肉電切術后宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統預防復發的臨床研究[J].現代中西醫結合雜志，2017，26（2）：150-152.

[31]付熙，張曉榮，丁巖.左炔諾孕酮宮內緩釋系統預防子宮內膜息肉復發的應用[J].中國計劃生育學雜志，2017，25（9）：621-623.

[32]李立麗，蔣維，史慧星，等.宮腔鏡聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜息肉臨床觀察[J].中國性科學，2017，26（10）：48-51.

[33]吳志群，江雪芳，胡紅英，等.左炔諾孕酮宮內緩釋系統對預防子宮內膜息肉術后復發的療效觀察[J].中國實用醫藥，2017，12（13）：91-93.

[34]周玉青，賈潁輝，葉春媚.宮腔鏡術后應用左炔諾孕酮宮內緩釋系統對子宮內膜息肉復發的預防作用[J].中國實用醫刊，2017，44（21）：23-25.

[35]王娟，李燕，馬俊旗.宮腔鏡電切術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜息肉的效果及安全性分析[J].中國婦幼保健，2017，32（9）：225-226.

[36]艾冬梅.子宮內膜息肉切除術后輔助應用左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療后雌激素受體和孕激素受體的表達[J].中國婦幼保健，2016，31（7）：1496-1498.

[37]張園，王珍.口服避孕藥及濟生烏梅片對預防宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后子宮內膜息肉復發的影響[J].世界中西醫結合雜志，2018，13（1）：44-47.

[38]湯惠茹，王麗平，陳曉琳，等.子宮內膜息肉的手術治療及術后復發的預防[J].中國婦產科臨床雜志，2010，（3）：182-184.

[39]孟麗，趙肖麗，李芳，等.宮腔鏡治療子宮內膜息肉及術后復發的預防[J].中國內鏡雜志，2012，18（1）：78-80.

[40]姜英雁，王冬，張爽，等.宮腔鏡治療子宮內膜息肉及術后復發的預防分析[J].中國處方藥，2017，15（12）：156-157.

[41]李武鳴.宮腔鏡治療子宮內膜息肉及術后復發的預防分析[J].中國醫藥指南，2017，15（33）：132.

[42]de Azevedo JM，deAzevedo LM，Freitas F，et al.Endometrial polyps：when to resect？[J].Arch Gynecol Obstet，2016，29（15）：639-643.

[43]Kriplan A，.Manchanda R，J.Nath，et al.A randomized trial of danazol pretreatment prior to endometrial resection[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002，103（1）：68-71.

[44]Preutthipan S，Herabutya Y.Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women[J].Fertil Steril，2005，83（3）：705-709.

[45]Perez-Medina T， Bajo-Arenas J，Salazar F，et al.Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination：a prospective，randomized study[J].Hum Reprod，2005，20（6）：1632-1635.

（收稿日期：2018-05-24 本文編輯：閆 佩）