腹腔鏡手術與宮腔鏡手術治療較大Ⅱ型黏膜下肌瘤的臨床研究

鐘柏林 朱艷平 楊杏玲

[摘要]目的 分析腹腔鏡手術與宮腔鏡手術治療較大Ⅱ型黏膜下肌瘤的臨床效果。方法 選取2017年2月～2018年1月我院接診的36例5～6 cmⅡ型黏膜下肌瘤患者作為研究對象，按照治療方法的不同將其分為對照組和研究組，每組各18例。對照組患者給予宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療，而研究組患者則給予腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療。分析比較兩組患者的手術相關指標（手術時間、術中出血量、住院時間、術后抗生素使用時間）、并發(fā)癥發(fā)生率及一次性手術成功率。結果 研究組患者的手術時間、住院時間、術后抗生素使用時間均長于對照組，出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（5.56%）低于對照組（33.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者的一次性手術成功率為100.00%，高于對照組患者的77.78%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.500，P=0.034）。結論 腹腔鏡手術有助于提高較大Ⅱ型黏膜下肌瘤患者的一次性手術成功率，以及降低并發(fā)癥，但宮腔鏡手術則可有效節(jié)省手術時間，減少術中出血量，減短住院時間。因而，在實際工作中，應當根據患者病情、意愿等，決定治療方案。

[關鍵詞]宮腔鏡；腹腔鏡；并發(fā)癥；5～6 cm的Ⅱ型黏膜下肌瘤

[中圖分類號] R719 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）10（a）-0116-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of laparoscopic surgery and hysteroscopic surgery in the treatment of large type Ⅱ submucosal fibroids. Methods A total of 36 patients with 5-6 cm type Ⅱ submucosal fibroids who were admitted to our hospital from February 2017 to January 1818 were selected as subjects. According to the different treatment methods， they were divided into the control group and the study group， with 18 cases in each group. The control group was given hysteroscopic myomectomy， while the study group was given laparoscopic myomectomy. The surgical related indicators （operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， time of postoperative antibiotic use）， complication rate and one-time surgical success rate were analyzed and compared between two groups. Results The operation time， hospitalization time and postoperative antibiotic use time in the study group were longer than those in the control group， the amount of intraoperative blood loss was more than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of complications in the study group （5.56%） was lower than that in the control group （33.33%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The one-time surgical success rate in the study group （100.00%） was higher than that in the control group （77.78%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery can help improve the one-time surgical success rate and reduce complications in the patients with large type Ⅱ submucosal fibroids. However， hysteroscopic surgery can effectively save the operation time， reduce the amount of intraoperative blood loss， and shorten the length of hospital stay. Therefore， in practical work， the treatment plan can be decided according to the patients′ condition and willingness.

[Key words] Hysteroscopy； Laparoscopy； Complications； 5-6 cm type Ⅱ submucosal fibroids

在婦產科臨床上，子宮黏膜下肌瘤是常見的一種良性腫瘤，但其病因不明，普遍認為和女性性激素存在聯(lián)系，主要表現(xiàn)為經量增多、經期延長、繼發(fā)貧血、面色蒼白等癥狀，對女性的健康造成嚴重影響[1-2]。此外，該病的發(fā)生會在宮腔占位影響下，出現(xiàn)反復流產、痛經等表現(xiàn)，對其生育能力造成嚴重危害。目前，針對此病癥的治療仍以手術為主，如宮腔鏡切除黏膜下肌瘤術，其發(fā)展已相對成熟，且臨床療效確切，已成為治療該病的常用治療手段[3-4]。但是針對較大Ⅱ型黏膜下肌瘤而言，臨床治療方法尚未得到統(tǒng)一的答案[2]。本研究對選取我院接診的36例5～6 cmⅡ型黏膜下肌瘤患者作為研究對象，旨在探討腹腔鏡手術與宮腔鏡手術治療較大Ⅱ型黏膜下肌瘤的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2018年1月我院接診的36例5～6 cmⅡ型黏膜下肌瘤患者作為研究對象。納入標準[5]：①本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準；②患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書；③患者Ⅱ型黏膜下肌瘤直徑4～5 cm，且嚴格控制在肌瘤邊緣、漿膜面的距離>5 mm；④患者均表現(xiàn)出不同程度的臨床癥狀，如經量增多、下腹墜痛、經期延長、不規(guī)則流血等；⑤強烈要求保留子宮者。排除標準[6]：①患者存在認知障礙、智力障礙；②患者伴有凝血功能障礙、肝腎功能不全、精神障礙、全身性疾病、子宮發(fā)育不良、子宮畸形等；③合并多發(fā)性肌瘤、子宮內膜惡性病變者；④存在麻醉禁忌證者；⑤子宮肌瘤直徑≥5 cm者。按照治療方法的不同將其分為對照組和研究組，每組各18例。對照組，年齡25～43歲，平均（34.0±3.1）歲。研究組，年齡27～45歲，平均（35.7±3.3）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前準備

首先，評估兩組患者的病情，指導患者完成疾病相關的常規(guī)檢查（心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、B超等）；其次，對照組中月經規(guī)律者，應在月經干凈后3～7 d開展手術治療，若發(fā)生陰道不規(guī)則出血，行宮腔鏡檢查+刮宮除外子宮內膜病變，再確定合適的手術時機，即手術前晚，取橡皮導管，將其置于宮頸內進行宮口擴張，若放置困難，可取200 mg米索前列醇片置于陰道后穹隆處，達到軟化宮頸的目的；研究組患者不作任何特殊處理；最后，兩組患者術前均禁食水。

1.2.2手術方式

對照組患者予以宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術（德國SIMENS公司提供的超聲儀監(jiān)護+日本Olympus公司提供的宮腔鏡系統(tǒng)）。首先，取膀胱結石位，常規(guī)外陰消毒、鋪洞巾，并詳細檢查患者子宮大小、位置，加以探查宮腔，擴張宮頸管，直至10～11號；其次，連接宮腔鏡電切系統(tǒng)，排凈空氣，通過超聲直觀作用，將電切鏡置入宮腔內，了解宮腔形態(tài)、肌瘤的大小與位置以及其與子宮腔內膜的關系，并明確肌瘤位置、大小與子宮漿膜面的距離等相關情況；最后，針對有生育要求者，利用針狀電極將宮腔內突出的肌瘤表面黏膜與肌瘤包膜劃開，即“開窗”，與此同時，靜脈滴注縮宮素，進一步促使肌瘤向宮腔突出，再使用環(huán)狀電極切割肌瘤表面，促使瘤體形成H型，方便卵圓鉗鉗夾，即一邊切割一邊鉗夾。注意保持術中膨宮壓力80～100 mmHg，針對手術時間≥0.5 h、膨宮液使用量超過5000 ml者，立即予以20 mg呋塞米進行靜脈注射；術中監(jiān)測到血鉀、血鈉降低，雙肺可見水泡音等異常情況，立即終止操作。

研究組患者予以腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（腹腔鏡系統(tǒng)由日本Olympus公司提供）。取截石位，常規(guī)消毒、鋪洞巾。以臍部為第一穿刺孔，置入氣腹針，建立氣腹，置入腹腔鏡，另外在距離左骼前上棘上方l cm處、下腹（麥氏點處）作10、5、5 mm穿刺孔，保持氣腹壓力14 mmHg。將6U/12U垂體后葉素注射于宮體內，并使用單極電鉤縱向切開肌瘤漿肌層，直至瘤體，與此同時使用肌瘤鉆對肌瘤進行固定，并鈍、銳性予以分離，局部電凝止血，采用倒刺線縫合創(chuàng)面至深肌層，再使用2-0薇蕎線以間斷式依次縫合淺肌層、漿膜層，關閉瘤腔，取出肌瘤，沖洗盆腔，檢查有無活動性出血，拔除穿刺器，排凈氣體，縫合切口。

1.2.3術后處理

兩組患者術后均遵醫(yī)囑接受抗生素、止血等藥物治療，定期隨訪3個月。

1.3觀察指標

比較兩組患者的手術相關指標（手術時間、術中出血量、住院時間、術后抗生素使用時間）、并發(fā)癥發(fā)生率[子宮穿孔、過度水化綜合征（Turp綜合征）、皮下氣腫]及一次性手術成功率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術相關指標的比較

研究組患者的手術時間、住院時間、術后抗生素使用時間均長于對照組，術中出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者一次性手術成功率的比較

研究組患者一次性手術成功率為100.00%（18/18），高于對照組患者的77.78%（14/18），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.500，P=0.034）。

3討論

針對子宮肌瘤的治療，臨床以手術療法為主，宮腔鏡下子宮肌瘤切除術的臨床效果較理想，因而在臨床上得到廣泛推廣與運用，隨著該術式的發(fā)展、完善，其被認為是當前臨床治療黏膜下肌瘤最有效的保守治療方法[7-8]。但相關研究指出，接受此術式治療的患者中10%～35%術后需二次手術，如再次行宮腔鏡下肌瘤切除術、子宮切除術等[9]。此外，針對治療難度較高的Ⅱ型黏膜下肌瘤而言，此方法的臨床效果未得到證實，且臨床也未同意其相關治療的說法。曾有學者指出[10]，對于Ⅱ型黏膜下肌瘤的治療，應根據患者有無生育要求、術者經驗等方面內容決定。基于以上分析，本研究對我院較大Ⅱ型黏膜下肌瘤患者施行腹腔鏡下黏膜子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡下黏膜子宮肌瘤剔除術治療中的成效如下：①腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、對機體生理功能干擾小、術后恢復快、并發(fā)癥少等特點，同時能夠滿足患者保留生育功能的要求，但是存在皮下氣腫的發(fā)生風險，因此，要求操作者具備豐富的臨床經驗，以及熟練掌握腹腔鏡操作流程[11-13]；②宮腔鏡手術操作難度較小，不易對患者造成嚴重損傷，對患者子宮損傷小，因而，對其術后妊娠無明顯影響。但此術式的術野范圍小，且切除存在一定的困難，極易出現(xiàn)子宮穿孔、Turp綜合征等并發(fā)癥，其中Turp綜合征是由于機體吸收過量膨宮液所引起的循環(huán)超負荷/稀釋性低鈉血癥[14-17]。本研究結果提示，研究組患者的一次性手術成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），是由于宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術所用的膨宮液吸收超過2000 ml、肺部可見濕啰音等原因所致。研究組患者的手術時間、住院時間、術后抗生素使用時間均長于對照組，出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示宮腔鏡手術具有手術時間短、術中出血量少等優(yōu)點，利于降低手術風險，從而促使患者早日康復出院。研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步提示腹腔鏡手術具有一定的安全性、可行性，效果優(yōu)于宮腔鏡手術。因此，筆者認為，對較大Ⅱ型黏膜下肌瘤患者開展宮腔鏡手術治療，應當嚴格掌握此術式的適應證（月經過多/子宮異常出血、Ⅱ型粘膜下肌瘤直徑≤5 cm、多發(fā)性子宮肌瘤等）、禁忌證（急性生殖道感染、肝腎功能障礙、宮頸難以充分擴張、惡性腫瘤等）[18-20]。

綜上所述，針對較大Ⅱ型黏膜下肌瘤的治療，腹腔鏡下黏膜子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡下黏膜子宮肌瘤剔除術各有利弊，前者可以提高一次性手術成功率及降低并發(fā)癥發(fā)生率，而后者則可以節(jié)省手術時間以及減少術中出血量。因而，在實際工作中，根據患者病情、意愿等，決定治療方案。

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（收稿日期：2018-05-23 本文編輯：任秀蘭）