眼瞼結核一例并眼部結核文獻復習與分析

肖科 彭穎 於琳 黃富禮 鐘利

眼部結核是比較少見的肺外結核，結核分枝桿菌可感染除晶狀體以外的所有眼部組織。我國目前尚無統一的眼部結核診斷及治療標準。因其臨床表現缺乏特異性，尤以眼內結核取材困難，漏診及誤診可能造成患者視力下降甚至致盲的嚴重后果。筆者報道1例單純眼瞼結核病例，并對2000—2017年國內外關于眼部結核的病例報道進行匯總，以為眼部結核的臨床診斷及治療提供參考。

臨床資料

患者，男，36歲，以“發現右下瞼包塊3個多月，破潰流膿2 d”入院?；颊?個多月前出現右眼下瞼米粒樣大小無痛性包塊，無咳嗽、咳痰、發熱、盜汗、體質量下降、視力減退等特殊不適，包塊逐步增大呈花生米樣大小，至當地醫院就診考慮“麥粒腫”，未作特殊處理，2 d前包塊破潰流出少許白色膿性物質，伴少量豆腐渣樣物質，遂至我院眼科門診就診，門診取少量局部分泌物至細胞學實驗室，查見干酪樣壞死物，不能除外結核，以“眼瞼結核？”于2017年11月25日收入我科做進一步治療。

患者自發病以來，精神、食欲、睡眠均可，大小便無異常，體質量無變化。追問病史，其父于8月前患“肺結核”，并行抗結核藥物治療，與其有接觸史，其余病史無特殊。入院后體檢：神志清晰，體溫36.1 ℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓120/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；身高175 cm，體質量67 kg；右眼下瞼可見1.5 cm×2 cm包塊，見竇道形成，局部可見少量豆腐渣樣物質及膿性分泌物；雙肺呼吸音清晰，無干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心臟及腹部查體未見異常。輔助檢查：血常規、肝腎功能、血脂、血糖、大小便常規、HIV1和HIV2抗體陰性。紅細胞沉降率(ESR)56 mm/1 h，γ干擾素釋放試驗(QuantiFERON-TB)陽性。眼瞼包塊處分泌物抗酸染色(+)，分泌物結核分枝桿菌PCR檢測(+)。眼眶CT掃描未見骨質破壞，胸部CT掃描未見明顯異常。

結合患者體檢及輔助檢查，考慮“右下瞼結核”，無抗結核藥物禁忌證，遂給予異煙肼片(0.3 g/d)、利福平片(0.45 g/d)、吡嗪酰胺片(1.5 g/d)、乙胺丁醇片(0.75 g/d)方案行抗結核藥物治療，患處每日換藥，并使用異煙肼浸濕紗條局部引流；經上述處理后患者患處分泌物逐漸減少，竇道變淺，傷口逐漸愈合。肝腎功能及血常規復查無異常，病情好轉出院。出院后3個月電話隨訪，患者傷口痊愈，繼續口服異煙肼片及利福平片，完成余下3個月的鞏固期化療。

文獻復習

一、文獻檢索

以“ocular tuberculosis”、“eye；tuberculosis”為檢索詞檢索PubMed數據庫；以“眼，結核”、“眼部結核”為檢索詞檢索萬方、維普及知網數據庫，檢索時間為2000年1月至2017年12月。收集包括患者的一般情況、病程時間、眼部結核累及部位、臨床表現、基礎狀態及并發癥、其他部位結核、主要診斷方法、治療及轉歸。納入臨床資料完整的文獻，剔除綜述類文獻、重復發表及資料不全文獻。通過篩選獲得文獻57篇[1-57]，均為案例報道，報道眼部結核患者61例，加上筆者報告的1例共62例。

二、入選患者臨床特點

1.一般情況：62例患者，男27例，女35例，年齡3～83歲，雙眼結核9例，單眼結核53例(右眼26例，左眼27例)。結核發生于眼球部位(眼內)41例，包括葡萄膜25例[其中脈絡膜18例(脈絡膜結核瘤6例，脈絡膜炎5例)、虹膜1例]、視網膜6例、角膜1例、玻璃體1例、籠統記錄為眼球8例；發生于眼眶及眼附屬器部位23例，包括眼瞼10例、眼眶10例、淚腺及淚囊3例；3例患者發生于眼內及眼附屬器。35例患者并發其他部位結核，包括肺結核20例、血行播散性肺結核4例、顱內結核4例、淋巴結結核3例、鼻竇結核2例、結核性胸膜炎1例、結核性腹膜炎1例、腮腺結核1例、骨結核1例。2例并發艾滋病(AIDS)；5例并發高血壓、糖尿病、敗血癥等基礎疾病；4例發病前有結核接觸史。

2.臨床表現：62例患者病程為幾小時到17個月不等。眼內結核41例：臨床表現有視力改變41例(包括視力下降、視物模糊、視物變形、視野缺損等)、眼痛11例、眼脹2例、異常分泌物2例；眼眶及眼附屬器結核23例：臨床表現有包塊和(或)腫物14例、異常分泌物4例、眼痛4例、眼球突出4例、眼脹3例、流淚1例、異物感1例；其他并發癥包括發熱、頭痛、咳嗽等，共4例。3例患者累及多個部位：1例累及眼瞼及色素膜[8]，2例累及眼眶及眼球[30,42]。

3.診斷方式：眼眶及眼附屬器結核患者：20例經局部組織病理檢查確診，3例經局部分泌物行抗酸染色和(或)PCR檢測確診。眼內結核患者：24例患者結合病史及輔助檢查，并進行診斷性抗結核藥物治療有效，最終確診；12例患者經局部組織病理檢查確診；5例患者經局部組織或分泌物行抗酸染色和(或)PCR檢測確診。

4.治療轉歸：62例患者在診斷為結核后均開始進行抗結核藥物治療，療程6～12個月。糖皮質激素主要用于眼內結核治療，5例患者使用了糖皮質激素滴眼液(未記錄使用時間)；5例全身使用糖皮質激素，其中2例并發顱內結核者靜脈滴注地塞米松10 mg/d(未記錄使用時間)，2例口服甲強龍1 mg/kg(療程3 d)，1例口服強的松30 mg/d(每周減量5 mg，療程約6周)。未記錄預后者9例，記錄預后者中由于發生結核部位不同，預后亦不同。眼內結核(41例)患者，病情改善19例、失明9例、視力受損5例、治愈5例、不詳3例；眼眶及眼附屬器結核(23例)患者，治愈8例、病情改善7例、不詳8例。

討 論

眼部結核占全身結核的1.40%～5.74%[58]，其發病率與當地結核流行狀況、機體免疫狀況等相關。眼眶及眼附屬器結核的發生多是由結核分枝桿菌直接感染或由其他部位結核分枝桿菌經血行播散引起，筆者報道的本例患者與文獻中其他3例患者發病前有確切結核接觸史，以眼瞼無痛性包塊為主要表現，在分泌物中查到抗酸桿菌并經PCR證實為結核分枝桿菌，經抗結核藥物治療后預后良好。此外，35例患者并發其他部位結核，說明詳細詢問結核病史對眼結核診斷尤為重要。發生于眼眶及附屬器的結核以包塊、異常分泌物為主要表現，易誤診為慢性炎癥、囊腫、腫瘤等，確診主要依靠局部取材行病理檢查、抗酸染色及病理組織結核分枝桿菌PCR檢測等，經抗結核藥物治療后預后均良好。

眼內結核的發生直接影響視力，其發病機制除結核分枝桿菌直接或間接感染外，更多是由過敏反應所致，即組織對結核分枝桿菌分泌蛋白的變態反應性炎癥。眼內結核主要發生于葡萄膜，這可能是由于眼內葡萄膜氧含量較高，結核分枝桿菌易滯留該部位而誘發感染所致[59]，其中脈絡膜結節、脈絡膜結核瘤、匐行性脈絡膜炎、視網膜下膿腫等4種類型較為常見，與本研究統計相符，其他表現包括視網膜炎和視網膜血管炎、Eales病、視神經視網膜炎和視神經病變等[60]。對于原發性眼內結核的診斷目前無統一的標準，在高度懷疑結核及取材困難情況下，主要根據患者病史、PPD試驗、γ干擾素釋放試驗等進行綜合判斷。Gupta等[61]于2010年提出了擬診結核性葡萄膜炎的標準：(1)眼部病變表現；(2)PPD 試驗陽性或γ干擾素釋放試驗陽性；(3)診斷性抗結核藥物治療有效；(4)排除其他原因所致的葡萄膜炎。眼部彩色多普勒超聲檢查、吲哚菁綠血管造影、眼底熒光血管造影術(FFA)、光學相干斷層掃描技術(OCT)等有助于區分眼部腫瘤、轉移瘤，以及其他感染性疾病。

眼部結核藥物治療建議療程6個月，采用2個月強化期(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)、4個月鞏固期(異煙肼、利福平)；但若并發其他部位結核，如結核性腦膜炎、骨結核等的患者，應邀請感染科或結核專科醫師會診，適當調整抗結核藥物治療療程。有報道稱，眼內結核在抗結核藥物治療后配合糖皮質激素治療可以減輕遲發型超敏反應[62]，上述使用糖皮質激素治療的眼內結核患者中其用法、用量均不同，對于眼內結核使用糖皮質激素的用法、劑量及時間目前亦無統一定論。

筆者認為，對于以眼部癥狀就診的患者，在用常見疾病無法解釋及治療無效的情況下，需考慮并發眼部結核的可能，臨床醫生應大膽設想，小心求證，以避免漏診及誤診而造成的嚴重后果。目前，針對眼部結核診斷和治療存在以下問題[63]：(1)眼部結核專業術語及定義的統一；(2)眼部結核的診斷及擬診斷標準；(3)抗結核藥物治療及糖皮質激素運用的指導。上述問題值得感染病學及眼科學專家重視，以制定關于眼部結核診斷和治療的指南或專家共識。