老年肺結核患者營養狀況評價研究進展

陳丹萍 李敏

WHO報告，2016年結核病患者1040萬例，7個國家占到結核病新發患者的64%，印度居首，中國居第三位；170萬例患者因該病死亡，超過95%的結核病死亡發生在中低收入國家[1]。由于結核病患者長期慢性消耗，可出現不同程度的營養不良，造成組織器官、細胞免疫功能低下，進一步加重結核病的進展，說明營養狀況對結核病患者的病程和預后有著明確的影響。為促進結核病患者的康復，營養干預是必不可少的輔助治療，國外已有研究表明，對已有營養不良或有營養風險的患者進行臨床營養支持，大部分可以改善其臨床結局，如減少并發癥、縮短住院時間等[2]。

肺結核是由結核分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染性肺部疾病，在全球廣泛流行。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示，活動性肺結核的患病率隨年齡的增長有逐漸上升趨勢，75～80歲達到高峰，為2450/10萬[3]。老年肺結核患者是結核病患者的特殊群體，有研究表明，65歲以上同性別的肺結核患者，其營養不足和營養風險的發生率高于65歲以下者[4]，這可能與老年患者年齡大，慢性疾病種類多、自我效能低、膳食準備困難、抵抗力低下，加之肺結核是一種慢性疾病，長期的藥物攝入、情緒低落、食欲不佳等均可影響老年患者營養素的攝入有關，使其更易發生營養風險和營養不良。而營養狀況評價是營養支持的基礎，目前全球針對老年肺結核患者營養狀況評價指標的相關研究較多，且各不相同，尚缺乏統一評價指標；大部分研究只從單方面對其進行營養評價，不能全面地對患者營養狀況作出準確有效的評價，存在一定的局限性。筆者總結了國內外老年肺結核患者營養狀況評價的相關研究，為臨床老年肺結核患者的營養狀況評價提供理論支持。

一、老年肺結核患者常用營養篩查和評估工具

國內外對結核病患者常用的營養篩查工具為歐洲營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)和針對老年住院患者的微型營養評定(mini nutritionaal assessment，MNA)。嚴鳳琴等[5]的研究結果表明，NRS2002和MNA有很好的相關性，兩者均可用于篩查老年住院患者的營養風險。

1.NRS2002：來自于128個臨床隨機對照研究(RCT)，包括疾病狀態、營養狀態和年齡3個部分，用于評估住院患者是否存在營養風險、是否應給予營養支持及是否會影響臨床結局，對預測住院患者的臨床預后，如住院時間、病死率等方面則更有優勢[6]。NRS2002滿分為7分，總得分≥3分判定為存在營養風險[7]。Felder等[8]的研究表明，NRS2002≥3分的患者住院時間更長，醫療費用、病死率和再住院率更高，生存質量指數(QOL)明顯下降。多項研究均發現，NRS2002得分與年齡呈正相關，隨著患者年齡增加，營養風險的發生率增高，老年住院肺結核患者的營養風險和營養不足發生率均遠高于年輕患者[9-12]。而且，周夢雯等[7]的研究結果表明，應用NRS2002對住院肺結核患者進行營養風險篩查，篩查效果非常理想，對營養不良篩查的敏感度為100%，建議在患者入院時即用NRS2002進行營養風險篩查，以快速發現住院肺結核患者的營養風險。

2.MNA：主要由包括體質量指數(body mass index，BMI)、上臂肌圍(AMC)、腓腸肌圍(CC)和包括“食欲下降、體質量下降、活動能力、急性疾病或應激、精神狀態、飲食”在內的簡單問題組成。敏感度較NRS2002更高，這與國際上推薦MNA作為老年住院患者營養篩查工具相符[6]。老年肺結核患者經常出現營養不良，全面的MNA(簡稱“全MNA”)評估是衡量老年患者營養狀況的有效方法，將總分<17分為營養不良，17～23.5分為有營養不良風險，>24分為營養正常。國外有研究顯示，對53例老年肺結核患者采用全MNA進行營養風險評價，分析全MNA評分的預后價值，生成了一個受試者工作特征(ROC)曲線，曲線下面積為0.856(95%CI：0.751～0.961)，使用了最大的約登指數，以獲得對老年肺結核患者全MNA預后評分的最佳截斷值；為了預測死亡風險，全MNA評分的最佳截斷值為13.75，在此截斷值的基礎上，采用Cox比例風險模型評估全MNA評分<14分的能力，以預測老年肺結核患者的預后；將全MNA評分<14分定義為嚴重營養不良，是高死亡率的預測指標[13]。

二、老年肺結核患者常用營養狀況評價指標

肺結核作為一種慢性消耗性疾病，對老年機體營養狀況的影響不容置疑。當前所報道的針對老年肺結核患者營養狀況的評價指標較多，主要有以下5類：BMI、實驗室檢查指標、肌酐-身高指數(creatinine-height index，CHI)、人體測量指標、膳食營養評價指標等。

1. BMI：主要反映個體營養狀況的綜合評價，尤其能反映慢性營養狀態的缺乏[14]。評定標準[15]為：BMI<18.5為低體質量，營養不足；18.5≤BMI<24.0為體質量正常；24.0≤BMI<28.0為超重；BMI≥28.0為肥胖。毛春英等[16]在調查中發現，所調查的165例肺結核住院患者中，BMI正常者76例(46.1%)，營養不足81例(49.1%)，超重6例(3.6%)和肥胖2例(1.2%)，超重和肥胖的8例患者中，5例同時患有糖尿病。與BMI正常的患者相比，BMI明顯低下(<16.0)的患者痰菌陰轉時間要明顯延長，且4個月內痰涂片的陰轉率也更低[17]。

2.實驗室檢查指標：是營養狀況評價中不可或缺的檢測指標，主要包括血紅蛋白(Hb)、總淋巴細胞計數(TLC)、全血紅細胞計數(RBC)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血清總蛋白(TP)、C-反應蛋白(CRP)、白蛋白球蛋白之比(A/G比值)、血清鈣(Ca)等指標。

研究表明，結核病的進展與機體免疫力下降有關，低BMI、能量攝入不足、ALB降低、CRP升高均會明顯延長痰菌陰轉時間[18]。李進生等[19]對老年肺結核并發糖尿病患者(A組)、單純老年肺結核患者(B組)和正常老年人(C組)各65例(名)進行對比分析，結果顯示，3組間差異均有統計學意義(P值均<0.01)；A組與B組Hb、ALB差異均有統計學意義(P值均<0.01)；A、B、C三組營養不良的發生率分別為44.6%～80.0%、38.5%～76.9%、0.0%～7.7%；A、B兩組各項指標所得營養不良率均高于C組，差異均有統計學意義(P值均<0.01)；A、B兩組各項指標所得營養不良率差異均無統計學意義，僅以ALB評價的營養不良率差異有統計學意義(P<0.05)。侯婧和張妍蓓[20]在536例老年肺結核患者中進行了ALB、Hb等相關指標分析后得出結論，ALB、Hb是降低率最高的指標，均超過40%；A/G比值降低率亦較高，達到27.61%；患者的TLC水平與ALB呈正相關；涂陽患者的ALB、A/G比值、Hb和TLC的降低都更為明顯，差異均有統計學意義；男性初、復治涂陽患者較女性初、復治者的ALB和Hb水平更低，差異均有統計學意義；說明老年肺結核患者普遍存在營養不良，且在菌陽患者中更為明顯。另一項研究以107例老年肺結核患者的TP、ALB、RBC、A/G比值、Hb、TLC、CRP水平作為評價指標，了解老年肺結核患者相關營養指標情況，結果顯示，107例老年肺結核患者的TP、ALB、RBC、A/G比值、Hb、TLC等營養指標均降低，血清ALB降低率最高，達43.93%[21]。

3.CHI：在腎功能正常時，CHI是測定肌蛋白消耗量的一項生化指標。肌酐是肌酸的代謝產物(肌酸絕大部分存在于肌肉組織中，每100 g肌肉約含肌酸400～500 mg)，其排出量與肌肉總量、體表面積和體質量密切相關，不受輸液與體液儲留的影響，較氮平衡、ALB等指標敏感。CHI計算方式和判定標準為：CHI=患者24 h尿肌酐排出量(mg)/同等身高健康人24 h尿肌酐排出量(mg)×100%；CHI在90%～110%為營養狀況正常，80%～90%為輕度營養不良，60%～80%為中度營養不良，低于60%為重度營養不良[22]。在缺乏蛋白質、罹患消耗性疾病和肌肉消瘦時，肌酐生成量減少，尿中排出量亦隨之降低，CHI降低。蘇麗芳等[23]在比較老年肺結核患者(A組)、老年肺結核并發糖尿病患者(B組)、正常老年人(C組)三組人群中CHI的研究中顯示，C組CHI明顯高于A、B兩組，組間差異均有統計學意義，而A、B兩組間差異無統計學意義。這一結果提示，如果肺結核未得到控制，隨著病程的進展，老年肺結核患者或老年肺結核并發糖尿病患者的CHI降低較正常老年人更為明顯，尤以蛋白質的消耗更為明顯，致免疫力進一步降低。

4.人體測量指標：主要包括BMI、身高、胸圍、頭圍、坐高、AMC(反映骨骼肌群及肌蛋白的情況)、腓脛肌圍(CC)、骨盆徑、三頭肌皮膚褶皺厚度(TSF，反映人體脂肪儲備情況)等各項人體測量指標，并據此計算出各種人體測量系數，用來評價營養狀況在較長時期內的改變。近幾年，在關于老年肺結核患者營養狀況評價報道中，罕見有將人體測量指標納入評價指標的研究，僅呂菁等[24]在2008年時對585例成年住院結核病患者營養狀態調查中使用了AMC、TSF兩項指標進行了評價，結果顯示，結核病患者的AMC、TSF指標均較健康對照體檢者低，差異均具有統計學意義。

5.膳食營養評價指標：膳食調查是營養狀況評價的基礎，通過膳食調查可以了解患者每日每餐的能量及營養素攝入的數量及質量[25]，利用食物成分表計算該患者每日從膳食中所攝取的熱能和各種營養素是否達到供給標準的要求，并評價膳食構成是否合理，提出改進方法。主要用的方法有膳食回顧法和食物頻率法。

2011年王瑛琨等[26]在進行對結核病患者膳食多樣化及營養素攝入情況調查分析的研究時，運用膳食調查方法描述人群食物頻率和營養素攝入量，分析結核病患者營養素攝入水平和食物攝入種類，結果顯示，結核病患者日能量平均攝入量為1681 kcal，僅為推薦攝入量(recommended nutrient intake，RNI)的70.03%；鈣和鋅的攝入量分別為272.27 mg和7.53 mg，僅為RNI的54%和49%；視黃醇當量(238.67 g)、硫胺素(0.49 mg)和核黃素(0.51 mg)攝入水平嚴重偏低，不足RNI的50%。另外，呂和等[27]在進行2型糖尿病并發肺結核(T2DM-PTB)患者的膳食營養狀況分析的研究時，采用簡化食物頻率問卷(food frequency questionnaire，FFQ)法對2型糖尿病患者及T2DM-PTB患者各140例進行膳食調查，結果表明，T2DM-PTB患者膳食營養攝入狀況較2型糖尿病患者差，提示結核病患者存在多種營養素攝入不足，膳食結構有待改善；而老年人群由于自我效能降低、膳食準備困難、并發糖尿病等多種疾病等因素則會更為明顯。盛莉等[28]的研究結果也明確表明，結核病患者營養不良發生的原因與各種營養素攝入不足直接相關。故對老年肺結核患者進行營養評價時，需將膳食調查納入評價范圍，及時評價老年肺結核患者的膳食構成是否合理，為及時糾正老年肺結核患者膳食結構、改善營養不良狀況、促進康復提供科學依據。

綜上所述，老年肺結核患者是存在營養不良及營養風險的高發人群，可導致不良的臨床結局。盡管目前已有老年肺結核患者的營養狀況評價的研究，但仍缺乏相關可靠且全面的營養狀況評價研究。由于對老年肺結核患者多采用單方面的營養評價方法，存在一定的局限性，故為了盡可能準確有效地判斷老年肺結核患者的營養狀況，進行更全面的綜合評價，需將上述的方法及指標全部納入營養狀況評價體系中綜合應用。目前雖然已有一定的研究進展，但還有更多的問題有待解決，還需要大量的研究來評價老年肺結核患者營養狀況綜合評價的臨床意義及其影響因素，有待發現更有效的簡單快速的營養干預方法，以改善老年肺結核患者的營養狀況。