胰十二指腸切除術后胰瘺并發遲發性出血的預防及治療

侯國方 金相任 孫備 白雪巍

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭癌、壺腹周圍惡性腫瘤及某些良性疾病的經典手術方式。隨著治療理念及技術的更新，PD手術的成功率及安全性得到了有效的提高，但術后并發癥仍有發生，如胰瘺、膽瘺、腹腔感染、胃排空障礙、出血等，其中胰瘺誘發腹腔感染并導致的遲發性出血是PD術后最嚴重的并發癥，不僅增加了患者的住院時間和醫療費用，甚至會危及患者生命。如何有效預防及治療胰瘺帶來的遲發性出血，已成為目前提高PD手術安全性、降低術后病死率的關鍵，故本文就此做一綜述。

一、胰瘺并發的遲發性出血

隨著胰腺外科技術的不斷提高和圍手術期的規范化治療，PD術后病死率已經降至4%以下[1-2]。在美國的高容量醫學中心，雖然Whipple術后患者圍手術期死亡率已經降至3%以下[3]，但術后并發癥發病率仍然高達30%～40%[4]。胰瘺是PD術后最常見的嚴重并發癥之一，發生率為5%～25%，病死率為20%～50%[5]。嚴重的胰瘺可以導致其他并發癥的出現，從而延長患者住院時間，增加住院治療費用[6]。國際胰瘺研究小組(international study group of pancreatic fistula，ISGPF)提出將術后胰瘺分為 A、B、C 3級。A級胰瘺僅表現為腹腔引流液淀粉酶值升高，無相應的臨床癥狀與體征[7]，而B級和C級胰瘺會引起胰周積液、腹腔膿腫、遲發性胃排空、術后出血等并發癥，尤其是C級胰瘺，可導致致命性的大出血[8]。王存濤等[9]的研究結果顯示，PD術后晚期出血的發生率為8.8%。Adam等[10]報道，PD術后遲發性出血發生率為4%，病死率為11%～38%。

二、胰瘺并發遲發性出血的病理機制

術后胰瘺對手術創面和胰腺周圍的血管腐蝕是引起遲發性出血最重要的機制，大量含有胰脂肪酶、胰蛋白酶的滲出液對手術創面和胰周血管內膜進行腐蝕、破壞，隨之而來的腹腔膿腫形成進而侵蝕較大的血管。假性動脈瘤形成是由于腹腔炎癥長時間腐蝕血管壁、富含大量細菌及炎癥因子的感染性滲出液長時間對血管壁的刺激導致感染性假性動脈瘤形成，進而并發瘤體破裂、腹腔內大出血[11]。Fuks等[12]的研究結果指出，PD手術過程中的局部淋巴結清掃術和血管骨骼化使得血管壁更易被腹腔炎癥腐蝕和損傷，而胰瘺是誘發PD術后腹腔感染最常見的原因。PD術后腹腔引流管長期壓迫周圍血管也可導致出血。此外，PD術后胰瘺并發遲發性出血可引起胰腸吻合口缺血、愈合不良，促使胰瘺、腹腔感染進一步加重，演變為胰瘺-感染-出血的惡性循環，使患者的病情更加惡化[13]。

三、胰瘺并發遲發性出血的診斷標準

ISGPF提出的術后胰瘺診斷標準為術后連續3 d以上腹腔引流液的淀粉酶值超過血淀粉酶水平上限的3倍。國際胰腺外科研究小組(international study group of pancreatic surgery, ISGPS)依據首次出血時間及嚴重程度將PD術后出血分為A、B、C 3級。A級為早期(<24 h)的輕度出血，一般情況好；B級為早期重度出血或者遲發性(>24 h)輕度出血，一般情況尚可，很少危及生命；C級為晚期重度出血，一般情況差，致命風險，需要緊急干預。

四、胰瘺并發遲發性出血的預防

術前根據影像學資料充分評估病灶的位置、侵犯的層次，術中規范化清掃淋巴結和顯露門靜脈、腸系膜上靜脈及相應的屬支，避免不必要的血管損傷及過度的淋巴結清掃，術后充分引流胰瘺是預防術后出血的關鍵[14]。Ansari等[15]的研究結果指出術后胰瘺是遲發性出血的最常見風險因素，而且B級和C級胰瘺導致的遲發性出血發生率高達9.47%。Ricci等[16]認為胰瘺是PD術后遲發性出血唯一的獨立風險因素，72%的遲發性出血患者是由術后胰瘺造成的，而沒有出現胰瘺的患者很少并發遲發性出血。因此胰瘺的預防和規范化治療是預防術后遲發性出血最重要的環節。A級和B級胰瘺通常情況下選擇非手術治療。其中通暢引流是治療胰瘺最關鍵的步驟[17]。通過使用雙套管持續負壓沖洗和單腔管多管引流等方法盡早引流經吻合口外漏的胰液，減輕胰液及胰液引起的腹腔感染對胰周血管的腐蝕；長期使用生長抑素或生長抑素類似物抑制胰液的分泌；盡早地開始腸內營養均有益于胰腸吻合口達到早期愈合。對于C級胰瘺患者，若上述治療方式無效，需采用手術治療，清除腹腔內壞死組織，再次置管外引流。

此外，須警惕間斷性的前哨出血，其出血常具有周期性。臨床表現為腹腔引流管、胃管中出現血性液體或者患者嘔血、便血，血紅蛋白值減少1.5 g/dl以上。出血在不輸血的情況下偶可自發性的停止，但在12 h或更長時間后可發生遲發性大出血。文獻報道，PD術后嚴重的遲發性出血患者中前哨出血發生率為30%～100%[18～19]。 Ansari等[15]的研究數據也顯示，術后63%的C級出血患者出現過前哨出血。Koukoutsis等[20]]認為PD術后前哨出血一旦出現，往往伴隨著大出血的發生，而伴有前哨出血的遲發性大出血發生后，患者死亡率明顯增加[21]，所以前哨出血的早期診斷及治療對預防遲發性大出血有著重要的臨床意義。Tien等[22]指出，對PD術后發生前哨出血的患者應立即行數字減影血管造影(digtal subtraction angiography, DSA)明確腹腔出血部位，并進行治療。

五、胰瘺并發遲發性出血的治療

PD術后遲發性的少量出血(血紅蛋白濃度降低值<3 g/dl)對患者造成的危害較輕，可先采取非手術治療。首要的治療措施是通暢引流，減輕腹腔感染對血管的進一步腐蝕，在此基礎上嚴密監測患者生命體征，輸入濃縮紅細胞和新鮮血漿補充有效血容量，應用血管活性藥物，通過腹腔引流管使用云南白藥[23～26]等止血藥物局部沖洗，穩定患者的生命體征。Wente等[27]認為術后少量出血并不延長患者的住院時間，這也肯定了PD術后遲發性的少量出血非手術治療的可行性。如果上述基礎治療方法未能明顯改善患者情況，并且高度懷疑由胰瘺、嚴重腹腔內感染腐蝕血管造成的出血，即使患者生命體征平穩，也應該立即行消化道內鏡或DSA進行早期診斷和治療。PD術后遲發性大量出血的具體臨床表現為血紅蛋白濃度降低值>3 g/dl、心動過速、血壓降低、少尿，需要立即在液體復蘇的基礎上行血管介入治療或二次手術止血[28]，但此類患者出血速度快，并發癥多，在短時間內就可能出現休克，甚至死亡，因此盡早判斷出血部位，縮短搶救時間成為治療成功的一個關鍵點，必要時圍手術期間可以在重癥監護病房完善術前準備及術后治療。PD術后胰瘺并發的遲發性大出血的潛在出血位置常位于胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、胰腺斷面、門靜脈和肝動脈的分支[29]。胃十二指腸動脈出血最常見，因為胃十二指腸動脈是靠近胰腸吻合口的動脈，因此增加了此動脈暴露于胰瘺等并發癥環境中的風險[30]。

隨著醫療技術的進步，PD術后遲發性出血的治療方式也發生著巨大的變化。20世紀80年代后介入放射學技術在國內得到了飛速的發展[29]，臨床上開始應用外科手術聯合血管造影術介入治療模式。由于血管內介入治療成功率高、并發癥少、社會影響小，已經逐漸成為PD術后遲發性出血發生時優先選擇的治療方法。Bhavraj等[31]回顧性分析了10年內胰腺切除術后遲發性出血治療方式的進步以及采取不同治療方式后的死亡率，進一步證實了血管介入治療的優越性。

根據出血動脈及血管解剖學特點，血管介入治療可以分為經導管動脈栓塞術(transcatheter arterial embolization，TAE)和動脈支架植入術。通常情況下，PD術后伴有胰瘺的遲發性出血應首先考慮是否為假性動脈瘤破裂出血，因為假性動脈瘤破裂出血是PD術后遲發性出血的主要原因[32-33]。Adam等[10]報道，PD術后遲發性出血中假性動脈瘤出血的發生率高達56.25%。DSA是假性動脈瘤破裂出血敏感性最高、特異性最強的診斷方法[34]，所以，遲發性出血一旦發生，可以首先通過DSA明確判斷出血位置，在此基礎上，運用TAE和血管支架植入術進行有效的止血。Hur等[35]認為TAE是PD術后肝動脈假性動脈瘤出血的首選治療方式，TAE成功率為83%～100%，致死率為0～1%。但在沒有側支循環或解剖變異的情況下，PD術后TAE治療肝總動脈假性動脈瘤出血的手術方式可能出現致命性的肝壞死，在這種情況下，支架植入術具有明顯的優越性[36]。文獻報道指出，動脈支架植入術作為一種替代性的治療假性動脈瘤破裂出血的手術方法逐漸被人們接受[37-38]。這進一步證明了血管介入治療方式在PD術后的遲發性出血中發揮著非常重要的作用。

在現階段，由于介入學技術和硬件設備的限制，外科手術治療遲發性出血的必要性仍然不容忽視。苗毅等[39]主張對于PD術后出血量較大或反復出血的患者，應果斷施行再次手術徹底止血，同時盡可能減少并發癥的發生。臨床上對于胰液及感染性腐蝕液導致胰腺斷面、胰頭鉤突部血管、腸系膜上動脈分支、無側支循環或解剖變異的肝總動脈出血時，血管介入治療不僅無效，還可能導致嚴重并發癥，此時應立即行剖腹探查手術，直視下尋找出血點，并進行縫扎止血，才能最大程度地挽救患者性命[11]。但是，PD術后遲發性大出血多數發生在手術1周以后[22]，此時血管周圍組織脆弱，腹腔組織粘連嚴重，再次剖腹探查尋找出血點是非常困難的；而且二次開腹手術易導致醫源性損傷，進一步增加患者并發癥發病率和死亡率[40]。所以，在PD術后遲發性出血發生時，對治療方式的選擇要依據臨床經驗并結合患者具體情況進行個體化治療。

總之，PD術后胰瘺并發遲發性出血是較為少見但病情危急、病死率高的并發癥。術前充分評估、術中精細操作、術后及時發現、規范治療胰瘺及腹腔感染是預防遲發性出血的關鍵。在遲發性出血的治療中要重視間斷性的前哨出血，當出血發生后應該根據患者出血原因、出血部位，視患者的生命體征是否平穩，是否有感染和積液，并結合臨床實際及技術專長采取個體化的治療措施。

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