胰腺肉瘤樣癌一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊玉姣 梁盼 高劍波

肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma，SC)是一種兼具上皮和肉瘤樣兩種成分的惡性腫瘤，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SC的本質(zhì)是一種來源于上皮細(xì)胞的未分化癌，而非肉瘤[1-4]。SC可以發(fā)生在人體的不同器官和解剖學(xué)位置，如上消化道、上呼吸道、膀胱、前列腺、小腸[5]，甚至皮膚[6]，但均較少見，原發(fā)于胰腺組織者更為罕見。胰腺肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma of the pancreas，SCP)是原發(fā)于胰腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，發(fā)病率約占胰腺腫瘤的1.56%，占胰腺非內(nèi)分泌惡性腫瘤的2%～7%[7-9]。SCP具有惡性度高、侵襲力強(qiáng)、手術(shù)切除率低、易復(fù)發(fā)及預(yù)后差等特征，發(fā)現(xiàn)時多已發(fā)生轉(zhuǎn)移。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治1例SCP肝轉(zhuǎn)移合并腎錯構(gòu)瘤患者，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

一、病歷資料

患者男性，66歲。以“腹痛1月余”入院。1個月前出現(xiàn)左下腹痛，餐后加重，伴納差、惡心、嘔吐，嘔吐少量黏液。近1個月體重下降約5 kg。體檢：皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及；腹部柔軟，左下腹壓痛、反跳痛。腫瘤標(biāo)志物檢測： CA125 93.673 U/ml(正常值<35 U/ml)，CA50>180 U/ml(正常值<25 U/ml)，CA19-9>1 000 U/ml(正常值<35 U/ml)。CT示胰體尾部一囊實性腫塊影，約48 mm×74 mm，呈侵襲性生長，未見明顯包膜，胰周脂肪間隙尚清，增強(qiáng)后邊緣實性成分呈漸進(jìn)性輕中度強(qiáng)化，主胰管及分支胰管輕度擴(kuò)張；肝臟形態(tài)不規(guī)整，可見多發(fā)類圓形稍低密度影，中央密度更低，邊界不清，增強(qiáng)后呈淺淡環(huán)形強(qiáng)化；左腎局部皮質(zhì)變薄，內(nèi)見脂肪密度腫塊影，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化。初步診斷：胰體尾部占位并肝轉(zhuǎn)移，左腎錯構(gòu)瘤(圖1)。在CT引導(dǎo)下行胰腺腫塊穿刺，穿刺物病理檢查見大量異型細(xì)胞，呈梭形、星形或多邊形，可見單核或多核瘤巨細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，胞核異型，分裂象明顯，瘤細(xì)胞排列成巢狀或索狀。免疫組織化學(xué)染色：CK(灶+)，CAM5.2(+)，CD68(+)，CK8/18(+)，Ki-67(約50%+)，Vimentin(+)(圖2)，病理診斷為SCP。確診后未給予患者特殊治療，因家屬要求而出院， 1個月后死亡。

二、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“胰腺肉瘤樣癌”、“sarcomatoid carcinoma of the pancreas”作為檢索詞在“Pubmed”、“萬方數(shù)據(jù)庫”、“中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫”中進(jìn)行檢索，剔除重復(fù)及臨床資料不詳病例，最后檢索到有關(guān)SCP的文獻(xiàn)19篇51例[7-25]，加上本組1例共52例。

三、結(jié)果

1．臨床表現(xiàn)：52例患者中男性36例，女性16例，年齡39～85歲。主要癥狀：腹痛38例次(其中伴消瘦8例次、厭食6例次、黃疸3例次、發(fā)熱2例次)，黑便5例次，無明顯癥狀2例次，腹部包塊3例次，疑似胰腺炎1例次，厭食、乏力1例次，發(fā)熱、腹膜炎1例次，1例未見具體報道。

2．影像學(xué)檢查：52例中31例見腫塊位于胰腺體尾部，16例位于胰腺頭頸部，3例侵犯全胰腺，2例未見具體報道。腫塊呈囊實性不規(guī)則形，多數(shù)體積較大。32例次發(fā)生局部侵犯，10例次發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3．治療及隨訪：36例行手術(shù)切除，術(shù)式根據(jù)腫塊的位置及與周圍組織臟器的關(guān)系進(jìn)行選擇，其中21例行脾+胰尾部切除術(shù)，9例行胰十二指腸切除術(shù)，2例行胰頸切除術(shù)，2例行胰腺全切術(shù)，2例術(shù)式不詳，其中3例次術(shù)后行化療；6例行開腹探查術(shù)，1例行手術(shù)活檢，1例行TOMO螺旋斷層放療[18]，6例未給予特殊處理，2例未提及治療方案。

有隨訪記錄25例，隨訪2 d～15年。21例死亡，生存時間1～9個月，3例無病生存，已生存時間13個月～3年，1例痊愈出院，1例報道時還在隨訪中。27例無隨訪記錄。

討論SCP是一種非常罕見的胰腺惡性腫瘤，多見于中年男性。早期一般無臨床癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)腹部包塊或胰腺占位，部分有腹部輕壓痛。晚期臨床表現(xiàn)與腫瘤生長部位有關(guān)，可表現(xiàn)為上腹痛、厭食、消瘦、黃疸、腹部腫塊等。因早期多無特異性臨床癥狀，多數(shù)患者確診時已廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。本例患者自出現(xiàn)癥狀至死亡僅2個半月時間，也說明該腫瘤病程進(jìn)展快、惡性度高、預(yù)后差的特征。

SCP起源于胰腺導(dǎo)管和腺泡，其本質(zhì)是癌而非肉瘤或癌肉瘤。Alguacil-Garcia等[9]根據(jù)病理組織學(xué)特征將其分為梭形細(xì)胞型、惡性巨細(xì)胞瘤型、多形性巨細(xì)胞瘤型、圓形細(xì)胞未分化型4種類型。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，SCP的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般需滿足以下3個條件：(1)腫瘤原發(fā)于胰腺，而非轉(zhuǎn)移或鄰近臟器腫瘤侵襲而來[10]；(2)腫瘤具有明確的癌與肉瘤雙相成分，其中肉瘤樣成分占50%以上[26]；(3)免疫組織化學(xué)顯示腫瘤上皮樣標(biāo)志物(CK、EMA)和間葉標(biāo)志物(vimentin)表達(dá)陽性[10]。本例結(jié)果與上述報道一致。

SCP可見于胰腺的任何部位，約59.6%見于胰腺體部、尾部及體尾部。CT是早期發(fā)現(xiàn)病灶的主要檢查手段，表現(xiàn)為：(1)因腫瘤惡性度高，生長迅速，病灶以巨塊型多見；發(fā)生于胰頭的腫塊，肝內(nèi)膽管及胰管擴(kuò)張不明顯，胰尾部不萎縮。(2)CT平掃缺乏特異性，表現(xiàn)為低密度、等密度或稍高密度，這可能與瘤體內(nèi)出血罕見、含鐵血黃素沉積及纖維組織增生少有關(guān)[27]。(3)瘤體呈囊實性，易發(fā)生壞死，這可能與腫塊體積較大、生長過快有關(guān)，也可能與瘤體內(nèi)血管網(wǎng)豐富，同時含有實性和囊性結(jié)構(gòu)有關(guān)[28]。(4)瘤體內(nèi)可見鈣化灶，以結(jié)節(jié)樣小鈣化為主，未見團(tuán)塊狀鈣化或微小鈣化(砂礫體)灶[7]。(5)CT增強(qiáng)掃描顯示瘤周不規(guī)則片狀或環(huán)狀中等強(qiáng)化，中央?yún)^(qū)強(qiáng)化不明顯，門脈期及延遲期強(qiáng)化高于正常胰腺組織，以動脈期最低，門脈期強(qiáng)化最明顯[7]。(6)SCP侵襲性強(qiáng)，多伴有鄰近組織器官的侵犯，胃腸、脾、脾動脈、胰周淋巴結(jié)和肝臟常受其侵犯。(7)胰頭部位的SCP易壓迫胰管及膽管，進(jìn)而導(dǎo)致胰管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張[29]。本例患者CT示肝內(nèi)多發(fā)類圓形稍低密度影，邊界不清，CT增強(qiáng)呈淺淡環(huán)形強(qiáng)化，提示肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。CA50是一個非特異性廣譜腫瘤標(biāo)志物，對腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的陽性率可高表達(dá)(82.8%)[30-31]，結(jié)合本例患者CA50明顯升高，另根據(jù)血液循環(huán)途徑，肝臟腫瘤轉(zhuǎn)移至胰腺的較罕見，故綜合考慮肝內(nèi)多發(fā)占位為轉(zhuǎn)移灶。同時，CT示左腎見不規(guī)則形的混雜密度影，邊界不清，其內(nèi)見不規(guī)則條狀軟組織密度分隔影及不規(guī)則片狀、結(jié)節(jié)狀等稍高密度病灶，CT值39～64 HU；腫瘤組織內(nèi)見大量不規(guī)則片狀脂肪組織，CT值-32～-81 HU。增強(qiáng)動脈期掃描見低密度脂肪成分未見強(qiáng)化，腫瘤實質(zhì)明顯強(qiáng)化，CT值71～134 HU，腫塊邊界不清，殘留腎臟強(qiáng)化明顯，擬診左腎錯構(gòu)瘤。SCP合并腎錯構(gòu)瘤在以往文獻(xiàn)中未見報道，與SCP的發(fā)生是否相關(guān)尚不明確，需進(jìn)一步研究。

圖1 患者腹部CT平掃(1A～1C)示胰腺體尾部一囊實性腫塊，中心可見片狀壞死區(qū)，邊界欠清，無明顯包膜，肝內(nèi)可見多發(fā)類圓形低密度影，邊界不清；左腎局部皮質(zhì)變薄，內(nèi)見脂肪密度影。增強(qiáng)動脈期(1D～1E)示腫塊邊緣實性成分呈輕中度強(qiáng)化，中央液化壞死區(qū)無明顯強(qiáng)化，胰管擴(kuò)張；左腎病灶區(qū)呈輕度強(qiáng)化，脂肪成分未見強(qiáng)化。靜脈期(1F～1H)示腫塊實性病灶強(qiáng)化較動脈期明顯，液化壞死區(qū)無明顯強(qiáng)化，肝內(nèi)可見多發(fā)低密度影，邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化；左腎病灶區(qū)強(qiáng)化減弱

圖2 胰腺肉瘤樣癌細(xì)胞排列成巢狀或索狀(2A， HE ×200)；免疫組織化學(xué)染色示 CK(2B ×200)、Vimentin(2C ×200)、Ki-67(2D ×200)陽性表達(dá)

SCP對放化療均不敏感，手術(shù)切除仍是首選的治療方法。手術(shù)方式可根據(jù)腫瘤大小、部位及受侵鄰近臟器等靈活選擇。但由于SCP臨床及影像學(xué)診斷困難，且異型性明顯，侵襲性強(qiáng)，多數(shù)患者就診時已失去手術(shù)機(jī)會。近年隨著放療技術(shù)的迅速發(fā)展，體部立體定向放療、調(diào)強(qiáng)放療以及螺旋斷層放療等技術(shù)提高了靶區(qū)照射劑量，減少了靶區(qū)外正常組織受照射劑量，從而提高了胰腺癌的局部控制率。對早期SCP采用TOMO螺旋斷層放射治療可獲得有效控制，并將不良反應(yīng)控制在可接受范圍內(nèi)[18]，該方案可為以后的治療提供新的思路。

SCP預(yù)后極差，多在確診后半年內(nèi)死亡。有文獻(xiàn)報道，SCP確診后平均生存期為2～3個月[32]，3年生存率小于3%[33]。

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