腹腔鏡胰十二指腸切除術流程優(yōu)化與改良胰腸吻合22例臨床分析

俞世安 於敏 厲學民 吳曉康 白楊 陳軍強 龔道軍 許龍?zhí)?鄭樟棟

腹腔鏡胃腸手術的逐漸普及，腔鏡下縫合技術的逐漸成熟，消化道重建技巧的提高，高清顯示器、超聲刀、能量平臺等儀器設備的應用，使長期以來由于位置深在、解剖復雜而不被看好的腹腔鏡胰腺手術重新被外科醫(yī)師重視，在有些醫(yī)院腹腔鏡胰十二指腸切除已成為常規(guī)手術[1-3]。近年來通過優(yōu)化流程和改良胰腸吻合，筆者成功施行了22例腹腔鏡胰十二指腸切除術，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

1．一般資料：收集浙江大學金華市中心醫(yī)院收治的壺腹部周圍腫瘤患者22例，其中男性14例，女性8例，年齡49～78歲，中位年齡66歲。無痛性進行性黃疸13例，上腹脹痛不適7例，體檢發(fā)現(xiàn)病變2例。所有病例術前均行CT檢查，部分加行血管重建、MRI或MRCP以評估病灶切除的難度。術后病理示十二指腸乳頭癌5例，壺腹部癌6例，膽管下端癌6例，胰頭癌4例，胰頭導管內黏液性腫瘤1例。

2．手術方法：患者取平臥分腿位，全身麻醉，采用雙主刀位(主刀和一助均為高年資且在腹腔鏡方面具備成熟經驗的醫(yī)師，由操作方便一側的醫(yī)師完成主操作)。臍孔下方進10 mm套管作觀察孔，建立氣腹后置入30°鏡；左腋前線肋緣下置12 mm套管作主操作孔；右側腹直肌外緣臍上2.0 cm置12 mm套管作另一主操作孔；右腋前線肋緣下置10 mm套管，左側腹直肌外緣臍上2.0 cm置5 mm套管作輔助孔。

先全面探查腹內臟器表面，排除腫瘤轉移情況。如發(fā)現(xiàn)有遠處轉移或腫瘤浸潤廣泛可改行膽腸內引流，如有十二指腸梗阻可考慮胃腸吻合。用超聲刀或ligasure打開胃結腸韌帶顯露胰腺，探查腫瘤位置及毗鄰關系，特別注意門靜脈、腸系膜上靜脈有無侵犯，評估腫瘤可以切除后用ENDO-GIA先斷胃竇，游離胰腺上緣血管，顯露脾動脈或肝總動脈以及胃十二指腸動脈，清掃該區(qū)域淋巴結(圖1)。然后鈍性分離，在腸系膜上靜脈-門靜脈前建立胰后隧道，如胰腺上緣較難解剖，可用金手指先將胰后隧道打通再解剖胰腺上緣血管，結合超聲刀和電灼離斷胰腺，找到主胰管后先置入支撐管再完全離斷胰腺。最后游離十二指腸，在Treitz韌帶下方10 cm處用切割閉合器橫斷空腸，沿著腸系膜上動脈右緣離斷鉤突，橫斷肝總管，切除膽囊，移除標本。采用4-0 prolene行胰腺空腸端側連續(xù)雙層荷包式橋接縫合(圖2)以重建消化道。膽腸吻合口采用腔鏡下連續(xù)縫合，胃腸吻合應用腔鏡下切割閉合器輔助完成。

圖1 胰十二指腸切除+淋巴結清掃

圖2 腹腔鏡下胰腸吻合

二、結果

22例腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術時間為330～470 min，平均390 min。術中出血量150～420 ml。術后排氣時間2～5 d，平均3.5 d。術后發(fā)生胃動力障礙1例，經非手術治療治愈；發(fā)生胰腸吻合口出血1例，再次手術縫合治愈；發(fā)生胰瘺3例，帶管出院，愈后拔管。患者住院9～32 d，平均12.5 d，均順利出院。

討論腹腔鏡胰十二指腸切除術目前尚無統(tǒng)一固定流程，包括術者站位、手術入路、切除順序等[4-7]。本組手術的操作流程主要有：(1)建立“胰后隧道”。先游離胰腺上緣血管，在胰頸部后方建立“胰后隧道”，因該處組織較疏松，建立隧道相對容易[7]。胰腺離斷可聯(lián)合使用超聲刀和電鉤，有利于尋找主胰管，在找到主胰管后先置入支撐管，再完全橫斷胰腺。(2)門靜脈-腸系膜上靜脈或脾靜脈游離。胰腺與脾靜脈及門靜脈間往往有較多的靜脈分支，靜脈壁菲薄，操作極易損傷出血，靜脈斷端回縮往往造成止血困難，盲目止血會引起更大的無法控制的大出血而不得不中轉開腹手術[5]。筆者離斷小靜脈是選擇能量平臺而不用超聲刀，較粗的分支可用鈦夾鉗夾，遇到出血可腔鏡下5-0 prolene連續(xù)縫合止血。(3)消化道重建。筆者采用胰腸、膽腸、胃腸順序吻合。膽腸吻合采用單層連續(xù)縫合，已在膽腸內引流患者中多次應用，不會增加膽漏發(fā)生[8]；胃腸或胰腸吻合采用腹腔鏡下切割閉合器完成，可以節(jié)省手術時間，降低手術難度。

消化道重建尤其是胰腸吻合是胰十二指腸切除術的關鍵環(huán)節(jié)，目前多數(shù)單位采用腹腔鏡下切除胰腺再以輔助切口行消化道重建[9-10]。全腹腔鏡下胰腸吻合法是從開放手術移植而來,常用的有導管對黏膜吻合、套入式吻合及胰胃吻合等[7,11-13]。本組采用雙荷包橋接式吻合，后壁采用4-0prolene 線將空腸后壁與胰腺后壁進行連續(xù)縫合，縫合時注意胰腺端縫線進針點高度與胰管水平相當即可。一般縫合從胰腺下緣向上緣方向縫合更方便操作。注意保持好針距，并收緊縫線，確認將胰腺后緣及空腸漿肌層縫合靠攏。然后以4-0可吸收線在胰腺斷端圍繞胰管周圍距約3 mm處形成荷包縫合以固定胰管支架。具體操作為在與胰管相對應的空腸壁上用電鉤切一與胰管粗細相仿的小切口，穿透全層進入腸腔內，將胰管支架置入空腸腔內并送向空腸遠端，沿空腸小切口周圍距離切口約3 mm環(huán)繞空腸切口全層荷包縫合，緊鄰胰腺斷端固定胰管支架完成空腸側荷包縫合。前壁縫合同后壁縫合方法，可采用連續(xù)縫合，出針點盡量低于后壁縫合出針點，使前后壁縫合有部分重合平面，保證全部胰腺實質均被貫穿縫合，同時也保證了胰腺斷端與空腸完全貼合，降低術后發(fā)生胰瘺的風險。

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