腹腔鏡膽囊切除術出血膽漏處理體會

王存生 周樹理 張晉崗 龐天驕

（武警山西總隊醫院 山西 太原 030006）

腹腔鏡技術是在20世紀后期逐漸發展起來的一種新型技術。目前針對膽囊疾病，腹腔鏡膽囊切除術已作為金標準，在普外科手術中廣泛開展起來[1]。隨著技術的發展及熟練程度的提高，LC適應癥也在不斷擴寬，這樣也就不可避免的會出現一系列手術并發癥。其中膽漏和出血多見，回顧我院2000年至2018年9800例腹腔鏡膽囊切除術病例，術后出血47例、膽漏5例。現就此類并發癥處理報道如下。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

2000 年至2018年出現術后出血47例、膽漏5例，男性21例，女性31例。年齡38～72歲，平均63歲。膽囊炎發病時間1月～20年。其中膽囊結石伴急性膽囊炎28例，萎縮性膽囊炎5例、長期慢性炎癥19例。術前常規檢查，所有患者均給予行MRCP檢查明確膽道系統情況，檢查結果符合上述臨床表現。

1.2 方法

所有患者均給予氣管插管、全身麻醉，頭高腳低左側斜臥位，取臍下緣處作為觀察孔，以氣腹針建立二氧化碳氣腹，腹壓維持在11～12mmHg，置入腹腔鏡，探查腹腔情況，給予分離Calot三角，暴露膽囊管、膽囊動脈后結扎，分離膽囊，膽囊床電凝止血，觀察三角區無異常后，留置引流管，關腹。術中發現1例膽總管損傷病例，給予中轉開腹行膽管修補加T管引流。

2.結果

術后出血47例（穿刺孔出血13例、血管出血6例、膽囊床滲血28例），膽漏5例（迷走膽管3例、膽囊管鈦夾脫落1例、膽總管損傷1例）。均給予對癥處理，51例患者痊愈后出院，1例帶管出院，出院3～6月給予拔管。

3.討論

下面就出血膽漏并發癥的防治進行討論

3.1 膽管損傷、膽漏病例

膽管損傷形成膽漏是LC主要并發癥之一，有關報道為0.7%[2]，本組病例中術后出現膽漏4例，其中的3例通過觀察腹腔引流情況，膽汁性引流液量較少，約30～50ml/d，術后給予行MRCP未見明顯膽道系統損傷，通過仔細觀看手術視頻后考慮為迷走膽管損傷，給予二次腹腔鏡手術，尋找膽汁流出孔道，并給予結扎迷走膽管，術后未見異常表現。1例膽汁引流量大約500～700ml/d，且患者出現腹膜炎癥狀，給予腹腔鏡探查術，可見膽汁于膽囊管處流出，考慮膽囊管炎性水腫消退后鈦夾脫落引起，再次給予膽囊管結扎，沖洗腹腔，并放置引流。1例膽漏病例于術中考慮Mirizzi綜合征，結石壓迫膽總管引起膽管損傷[3]，切除膽囊后可見膽汁于缺損處流出，術中中轉開腹，因膽總管損傷較小（約膽總管直徑的1/3），給予行膽管修補并同時給予T管引流，帶管出院，出院3月后給予拔出T型引流管。通過分析上述病例，結合目前新型材料及技術，為防止膽漏、膽管損傷并發癥發生，我們有以下加點建議：（1）針對術中發現膽囊床可見膽汁流出，仔細尋找膽汁流出位置，若考慮為迷走膽管（可通過術中C型臂造影區別），直徑小于0.3cm可給予直接結扎。（2）針對Mirizzi綜合征患者，需要特別注意膽管損傷可能，一旦術中考慮膽管損傷，因積極采取中轉開腹治療膽管損傷。（3）術后若出現膽漏情況發生，根據膽漏程度選擇ERCP置管或開腹手術。（4）針對膽漏情況發生，不要過于慌亂，應該仔細觀看手術操作視頻，判斷是否存在操作失誤引起膽漏，根據不同情況采取不同治療方案。

3.2 術后出血情況分析及處理

腹腔鏡膽囊切除術后出血目前多見于穿刺孔、血管出血、膽囊床滲血[4]。本組術后出血病例47例，出血量約50～200ml，其中膽囊結石伴急性膽囊炎33例，萎縮性膽囊炎6例，長期慢性炎癥患者8例。術后觀察引流管，術后若出現鮮紅色血液流出，可先行給予注射用血凝酶，觀察，若出血量減少，可先行保守治療。本組病例中28例靜點血凝酶后出血停止，考慮為急性炎癥，膽囊床滲血。13例通過觀察發現為穿刺部位出血，給予云南白藥粉劑止血，同時給予加壓包扎，出血停止。6例因出血量大，在給予充足補液的情況型，給予腹腔鏡探查術，觀察發現膽囊動脈鈦夾脫落2例，3例小動脈出血，1例因剝離膽囊床平面過深，達到肝實質內引起出血。血管出血給予腹腔鏡下血管結扎止血，肝實質損傷者給予電凝止血，同時止血愈合海綿填塞止血[5]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術膽漏和出血等并發癥的發生目前是無法避免的，但可以通過完善的檢查、術中仔細的操作，出現并發癥后仔細分析并采取相應的處理，則可以在最大程度上避免并發癥的發生。所以目前腹腔鏡膽囊切除術依舊是治療膽囊疾病的金標準。是安全可行的。