腹腔鏡直腸癌根治術相關問題探討

邱航（通訊作者）

（武警重慶總隊醫院消化外科 重慶 400061）

1.材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年2月—2017年10月經腹腔鏡直腸癌根治手術123例。本組共123例，女性58例，男性65例。年齡30歲～75歲（平均54.4歲）。臨床表現主要為血便、肛門墜脹、大便習慣改變等， 病程約3個月至15月余不等。術前均經腸鏡取活檢確診為直腸癌。Dixon手術69.1%（85/123），Miles手術30.9%（38/123），2例合并膽囊結石，一并行腹腔鏡膽囊切除術，4例一并切除上段直腸腺瘤，1例腫因腫瘤浸犯子宮請婦科會診行切除子宮及雙附件，1例術中誤傷左側輸尿管，即行一期吻合并留置支架管；3例合并糖尿病、吻合不滿意行保護性回腸造口，6個月后還納，1例骶前大出血后行特制圖釘壓迫止血。術后病檢：高分化腺癌19例，中分化腺癌80例，低分化或黏液腺癌14例，腺瘤癌變8例，直腸類癌2例。Dukes’分期：A期24例，B期83例，C期16例。中轉開腹7例（5.7%），主要發生在腹腔鏡手術開展初期或術者在學習階段時，其中1例因輸尿管損傷，1例為骶前出血不能控制，其余5例因腫瘤局部晚期、極度肥胖或粘連嚴重而中轉開腹。手術路徑為手輔助腹腔鏡手術5例（4.0%），其余為全腹腔鏡下直腸癌根治術。圍手術期無死亡病例。78例（63.4%）患者獲得隨訪，隨訪時間1～6年，平均2.7年。在隨訪者中發現吻合口或盆腔腫瘤復發2例（2.5%），發生在術后5～18個月，平均發生時間為術后（10.2±4.3）個月；遠處轉移8例（10.2%），發生在術后7～48個月，平均發生在術后（18.3±6.5）個月。死亡13例（16.7%），發生在術后1.5～5.8年，未發生戳孔轉移。

1.2 手術方法

基本手術解剖路徑：全麻后取截石位頭底足高。多數采用4孔法建立Trocar布局，在手術開展早期及少數肥胖或腫瘤巨大者在左下腹增加1個5mm Trocar?？傮w上按照由上至下、由右至左的順序分離解剖乙狀結腸及整個直腸，即：自右側輸尿管內側沿右側髂血管切開后腹膜向腹主動脈方向游離，顯露并注意保護左側輸尿管。（在IMA根部分離血管及淋巴結清掃過程中，易導致腹主動脈前及IMA根部周圍腹下叢交感神經叢的損傷，此處淋巴的清掃作應加倍小心）建議顯露神經后于距離根部1cm處用可吸收夾離斷IMA，繼續分離，在相應水平分離結扎IMV，并分離乙狀結腸系膜到預定切斷平面。按照TME原則，在盆腔壁層筋膜及直腸固有筋膜之間分離直腸后方達盆底，分離直腸右側側韌帶，在Denovilliers筋膜前方分離直腸前間隙，應切除該筋膜。（男性病人于前列腺上方平面切斷Denovilliers筋膜）。分離乙狀結腸與側腹膜粘連及左側盆底腹膜，分離直腸左側側韌帶。標本的取出路徑與消化道重建：Miles手術常規從會陰部切口取出標本，延長左下腹穿刺孔用于近端結腸造口。Dixon手術延長左下腹穿刺孔至4cm左右取出標本，置入吻合器，腔鏡下或手工輔助完成吻合[1]。

2.討論

直腸癌經腹腔鏡技術手術治療已經有20余年的歷史。其有效性和可行性的研究已在國內外各臨床醫學中心得到肯定的驗證。相對于傳統開腹直腸癌根治術，腹腔鏡直腸癌手術具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快及傷口小等優點。腹腔鏡直腸癌手術在國內外各醫療中心已常規開展，但相對于基層醫院來說為預防并發癥的發生仍然需要深入探討相關解剖知識及手術技巧。

2.1 腸系膜下動脈結扎位置及輸尿管損傷的預防

直腸癌的淋巴轉移方向主要有三個，沿動脈逆行向上到達IMA根部，向側方引流至髂內動脈旁，向下沿直腸下動脈轉移至腹股溝區。但最主要向上轉移至IMA根部。有些學者認為IMA根部轉移，表明可能已發生遠處轉移，此時清掃系膜根部淋巴結已達不到腫瘤根治目的；同時有些學者擔心于IMA根部結扎血管后存在乙狀結腸缺血的可能。但是，按存在照直腸癌全系膜切除（TME）的原則，清掃IMA根部淋巴結是必要的，人體解剖及醫學臨床實踐也證明IMA高位結扎，只要保留好邊緣血管弓，不會響乙狀結腸的血供。我們體會，對于大部分患者，可行IMA高位結扎同時清掃周圍淋巴結，但對于部分腫瘤位置極低需要改道， 系膜根部無明顯淋巴轉移的病例， 或者年老體衰、糖尿病、長期吸煙、存在動脈硬化，患者安全考慮大于根治時，亦可清掃IMA根部淋巴結但保留IMA于左結腸動脈發出后的部位離斷血管。針對于輸尿管損傷的預防，最關鍵為解剖層次正確，腹腔鏡下結直腸系膜中線側和左側與后腹膜比鄰處表現為“黃白交界”現象，沿此平面上下沿伸均安全，同時快速完成后、外側的平面游離而將左側輸尿管留在壁層筋膜下，同時在分離結扎IMA和IMV前一定要明確左側輸尿位置，可以通過觸動輸尿管見其蠕動，而避免勿將左側輸尿管誤認為是血管而結扎切斷[2]。

2.2 術中保留盆腔自主神經的必要性

交感神經腹腔叢緊貼腹主動脈前側方下行，腹主動脈分叉處被稱為上腹下叢，此叢繼續向下發出左、右腹下神經，走行于直腸系膜兩側，最終與同側的盆內臟神經（副交感神經纖維S2～S4 骶神經前支）形成下腹下叢，從而散布于盆腔各臟器。腹下神經主要司職射精功能，而下腹下叢（盆叢）與排尿功能及勃起功能關系密切。隨著現在醫學人文意識提高，保留盆腔自主神經的TME近年來逐漸受到外科醫生重視，其目的是改善病人術后的生活質量。但這種“保留”不能違背腫瘤根治的原則。一般認為考慮保留盆腔自主神經的直腸癌根治應注意以下幾點（1）年齡＜60歲的男性病人；（2）術前應通過 MRI 或者直腸腔內超聲等評估腫瘤浸潤腸壁的深度；（3）術前已行新輔助放化療進行腫瘤降期病人。全部保留自主神經適用于T1、T2期的病人，僅保留盆叢神經僅適用于T3期的病人[3]。

2.3 吻合口瘺的防治

吻合口瘺是直腸癌根治術后嚴重的并發癥，特別是低位直腸癌吻合國內外均有不同比例報道。為預防術后吻合口瘺，既往文獻已有較多的報道。包括術前貧血、低蛋白血癥得到糾正，糖尿病的血糖的控制，術前腸道清潔，術中保證吻合口血供、吻合口無張力，系膜無扭轉等；術后通過補充人血白蛋白及控制液體總量減少吻合口水腫等。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡Dixon手術吻合口瘺的危險據文獻報告有所增加。第一，腔鏡下切割閉合器離斷直腸常采用2個及以上的釘倉，較開腹手術時一次性切割閉合增加了風險；第二，在顯露困難、腫瘤較大、男性較窄骨盆的情況下，腔鏡下的裸化腸管有時不夠充分或裸化過度損傷腸壁漿肌層及腸壁血供，導致吻合不滿意或不確切；第三，盆底腹膜的重建目前腔鏡下未作為常規要求，一旦有瘺，存在盆腹膜炎的可能性，但如引流通暢，同時保持半臥位體位，當然也不必強行要求關閉，術后如出現吻合口瘺，如瘺口較小，引流充分，可予以禁食、全胃腸道外營養、維持水電解質平衡等治療。如瘺口較大或引流不充分，應積極行近端腸道造口，達到傳流糞便目的。我們覺得當吻合不滿意、或者病人肥胖、糖尿病、長期吸煙、全身情況差時應考慮采用回腸末端雙腔造口術預防吻合口瘺的發生。

2.4 骶前靜脈出血的處理

術中按照正確骶前筋膜和直腸固有筋膜解剖平面分離是預防骶前大出血有效辦法。術中出現骶前出血基本處理：立即以鹽水紗布壓住出血點， 向麻醉師溝通，確定已有足夠的靜脈通道，以及足夠的代血漿和血制品，然后充分暴露出血部位。（1）如出血點較小，可考慮局部縫扎，但動作應輕柔，原位打結，勿將靜脈破口進一步擴大，如仍有少量滲血，可局部外用止血紗加壓；（2）可行特制圖釘，壓迫止血；（3）醫用生物膠局部注射止血，先于卵圓鉗末端涂抹少量石蠟油，用樹脂可吸收砂制作“花生米”，先放開紗布，“花生米”壓迫出血部位，然后使用一次性注射器，通過“花生米”的上下左右4點分別于骶骨前注入0.5～1mL醫用膠。如上述方法仍無效，則考慮應碘伏紗布壓迫止血5d后經會陰部逐步取出紗條[4]。