精準減壓聯合局限性融合治療老年多節段腰椎管狹窄癥

田進財 楊再超 趙存賽 海恒光

（銀川國龍醫院脊柱外科 寧夏 銀川 750001）

隨著老齡社會日益明顯，在老年人群中腰椎管狹窄癥（Lumbar stenosis）是最常引起腰腿疼的疾病。嚴重影響老年患者生活質量及身心健康，此類患者常需手術治療，因為保守治療療效相對較差，并不能有效改善患者癥狀、提高生活質量。然而對老年多節段腰椎管狹窄合并退變性腰椎側彎患者手術治療方案存在很大爭論。主要是對手術適應證、手術方式、融合節段等爭議較多。我院對2016年4月—2017年12月收治多節段腰椎管狹窄老年患者38例，采用精準減壓聯合局限性固定融合治療，臨床療效滿意。現分析并報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男28例，女10例；平均年齡68歲（62～82歲）。從發病到就診時間6～120月。所有患者均采用嚴格保守治療，無效或者病情加重后再考慮手術治療。其中雙節段狹窄30例，三節段及以上者8例。

1.2 臨床表現及責任節段的確定

本組所有患者術前均有腰痛和下肢疼痛、麻木癥狀，伴有間歇性跛行26例，下肢放射痛12例。直腿抬高試驗及加強試驗陽性者17例。大腿外側感覺減退12例，小腿外側或足背外側感覺減退17例；單側肢體疼痛麻木23例，雙側下肢疼痛麻木者5例，馬尾神經綜合征者4例。

1.3 影像學檢查

所有患者術前均行腰椎正側位及前屈后伸位X線，CT檢查及MRI檢查，明確腰椎管狹窄程度、狹窄的性質、關節突關節增生內聚情況、黃韌帶肥厚、椎間盤突出情況、脊柱穩定程度等椎管狹窄征象。

1.4 手術方法

所有患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉，俯臥位，腹部懸空以降低腹壓。根據術前計劃的固定范圍初步確定切口的長度，后正中入路，暴露固定節段的雙側椎板、關節突以及橫突。提拉棘突判斷相應椎體間的穩定性，再次確定固定范圍。根據術前癥狀、體征及影像學檢查結果確定減壓融合節段 （責任節段），于融合節段內各椎體置入椎弓根螺釘，根據椎管狹窄程度及單側肢體或者雙側肢體疼痛選擇單側或雙側椎管探查減壓，切除下關節突及增生的上關節突部分骨質，神經根管減壓。于融合節段牽開并保護硬膜囊及神經根，切開纖維環，清理椎間隙，包括軟骨終板，將填充自體碎骨的Cage一枚置入椎間隙。采用凹側撐開、凸側加壓及去旋轉技術，矯正脊柱冠狀面及矢狀面的失衡，C型臂X線機透視椎弓根釘及Cage位置是否良好，確定脊柱冠狀面及矢狀面的矯正屬于可以接受的范圍。再次仔細檢查減壓融合節段神經根及硬膜囊，確定減壓徹底，術中電生理檢查提示未見異常。對側椎板及雙側橫突部分骨皮質，創造植骨床，植入自體骨，若骨量缺乏，可植入適量的同種異體骨條。徹底沖洗止血后于兩側分別放置足夠直徑的引流管，依次逐層縫合。

2.討論

本研究通過對38例患者的回顧性分析，發現本組患者均有明顯的神經性間歇性跛行，部分腰椎管嚴重狹窄的患者會出現馬尾綜合征、下肢肌肉萎縮、足下垂等表現。這些患者經過正規保守治療3～6月無效，或者出現腰腿疼明顯加重，嚴重影響生活。對于此類患者手術的主要目的在于緩解癥狀，恢復生活和工作的能力，而重建脊柱的穩定和平衡不是主要目的，影像學上畸形的矯正不作為手術要求，但術前準確評估手術范圍及“責任節段”是非常有必要的，以達到最理想的手術效果與手術安全[1]。

對于老年多節段腰椎管狹窄患者，手術治療的目的是神經的徹底減壓和松解，緩解下肢癥狀，恢復腰椎曲度和運動節段的穩定性，確保患者的遠期療效。因此術前根據癥狀、體征，結合影像學檢查結果，明確產生腰腿疼的“責任”節段與“責任”部位，術中進行充分神經減壓[2]。在本組38例病例中，根據術前對責任節段的確定均采用精準減壓聯合局限固定融合。本組病例均采用精準減壓責任節段聯合局限性固定融合治療多節段腰椎管狹窄。與傳統長節段固定融合手術相比，精準減壓、聯合局限固定融合手術時間更短、創傷更小、出血量少、手術中手術后并發癥少，住院時間短，有效的避免了因手術時間長、出血多造成患者耐受性差、創傷大，有利于圍手術期康復，療效滿意。