薪酬改革應“領跑”整體制度建設

新近出臺的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，提出了多項完善全科醫生薪酬制度的舉措：合理核定政府辦基層醫療衛生機構績效工資總量，提升基層醫療衛生機構全科醫生工資水平，使其與當地縣區級綜合醫院同等條件臨床醫師工資水平相銜接；完善績效工資分配，內部績效工資分配可設立全科醫生津貼；簽約服務費作為家庭醫生團隊所在基層醫療衛生機構收入組成部分，可用于人員薪酬分配。這些政策是對基層醫療衛生服務人員薪酬制度的重大突破，也是對全科醫生激勵機制的重要改革。

“機械照搬”難以發揮激勵作用

基層全科醫生與基層其他衛技人員一樣，執行事業單位的工資（薪酬）制度。2014年5月出臺的《事業單位人事管理條例》提出，事業單位工作人員工資包括基本工資、績效工資和津貼補貼3部分，工資分配應當結合不同行業特點，體現崗位職責、工作業績等因素。但是，我國基層醫療衛生機構目前的實際情況是“機械照搬”一般事業單位的工資政策，忽略了醫療衛生行業特點，績效工資總量受限于事業單位調控水平，核定總額封頂，獎勵性績效占比過低，難以發揮激勵作用。

基本工資方面：

包括崗位工資、薪級工資。其中，崗位工資主要體現工作人員所聘崗位的職責和要求，包括專業技術崗位（設13個等級）、管理崗位（設10個等級）和工勤技能崗位（設5個等級），衛技人員的崗位工資與技術職稱級別掛鉤；薪級工資主要體現工作表現和資歷，專業技術人員和管理人員設置65個薪級，工人設置40個薪級。高中中專生、大專生、本科生、碩士研究生、博士研究生轉正后分別定為2、5、7、11和14薪級，崗位級別分別為十三級、十三級、十二級、十二級和十級，兩部分加起來的基本工資分別為1626元、1701元、1859元、2003元和2257元。這就意味著，中專到博士新入職人員月工資差距僅為631元。基本工資中體現基層醫技人員知識、技能、經驗以及工作環境、壓力、風險和責任等要素嚴重不足。

績效工資方面：

主要體現工作人員的實績和貢獻，事業單位在上級主管部門核定的績效工資總量內，自主決定本單位績效工資的分配。2016年，我國基層醫療衛生機構人均績效工資中，上海市最高為9萬元，甘肅省最低為1萬元～2萬元。其中，獎勵性績效工資占績效工資比例普遍為30%～40%、占工資總額比例在10%左右。可見，績效工資發揮的激勵作用也很不足。

津貼補貼方面：

除國務院和國務院授權的人事部門、財政部外，任何地區、部門和單位不得自行建立特殊崗位津貼補貼項目、擴大實施范圍和提高標準。目前，基層醫療衛生機構允許發放的津貼補貼包括醫療衛生津貼、護齡津貼，但這2項津貼補貼標準已多年未調整，沒有充分按需要設置并實時完善。

橫向差距和內部分配都有待改善

當前，我國基層醫療衛生機構薪酬與公立醫院差距較大。2016年，我國城市醫院、區級醫院、縣級醫院、社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院工作人員的年平均工資收入分別是13.18萬元、10.50萬元、8.03萬元、8.76萬元和6.29萬元。區級醫院年工資是社區衛生服務機構的1.2倍，縣級醫院年工資是鄉鎮衛生院的1.28倍。要達到“基層全科醫生工資水平與當地縣區級綜合醫院同等條件臨床醫師工資水平相銜接”，必須要保障穩定的薪酬籌資來源，使基層有足夠的收入用于全科醫生工資支出。

基層醫療衛生機構薪酬內部分配公平性還有待改善。對2016年全國10個區縣22家基層醫療衛生機構人員工資的深入分析發現，70%區縣的基層執業（助理）醫生與注冊護士的年平均工資比值在1～1.2，60%區縣的基層相同職稱醫生與護士年平均工資比值在1～1.1，可見我國基層醫療衛生機構中醫生與護士的工資收入差距不大。而在OECD（經濟合作與發展組織）國家中，全科醫生工資是護士的1.8倍～3.3倍。

不同經濟水平地區薪酬分配公平性也有待改善。我國基層醫療衛生機構人員績效工資核定，要與當地其他事業單位相銜接。2016年全國衛生財務年報顯示，不同經濟水平地區績效工資差距較大，績效工資核定最高的地區與最低的差距在5倍以上，未能體現醫療服務的公平性。

完善基層薪酬制度籌資來源

新文件出臺后，建議以符合行業特點為依據，調整完善基層醫療衛生機構的薪酬制度。

首先，明確基層醫療衛生機構薪酬的籌資來源。

目前，基層醫療衛生機構的薪酬來源包括財政補助和收支結余兩部分，建議今后按照“財政補助保基本，收支結余保激勵，簽約服務費做增量”的原則進行調整。財政保障政府辦基層醫療衛生機構的人員基本工資、國家統一的津貼補貼、基礎性績效工資（核定為績效工資的60%）、社會保障經費、住房公積金、離退休人員經費。扣除成本后的基本公共衛生服務收入、扣除藥品耗材和檢查化驗后的醫務性收入，主要用于獎勵性績效工資部分。簽約服務費收入作為津貼來源，用于家庭醫生團隊人員簽約服務的報酬。

具體措施為財政落實對基層醫療衛生機構的6項補助政策，并按照與縣區級公立醫院薪酬水平相銜接的原則，對基層衛生人員經費補助標準進行測算；提高基層醫療服務價格；制定和完善家庭病床、出診、家庭巡診、簽約服務等價格。

其次，完善基層醫療衛生機構工資制度。

在基層醫療衛生機構工資框架保持以職稱要素為主的基礎上，崗位工資、薪級工資兩部分要充分融合、再設計，充分體現知識、技能、崗位責任等要素。提高基本工資占工資的比重，縮小不同地區因經濟發展水平、經濟效益不同而引起的工資收入差距。

在績效工資方面，充分發揮激勵作用。建立以科學考核為基礎的績效工資分配制度，借鑒上海和浙江等地的做法，引入以標準化工作量、相對價值評分、量化分級管理等為基礎的績效管理體系。績效考核應當按照規定的程序和內容進行，建立信息公開、社會多方參與的監管機制，考核結果作為機構績效工資發放總量和個人績效工資分配的主要依據。

在津貼補貼方面，完善簽約服務費及相關津貼政策。完善符合基層醫療衛生機構特點的津貼補貼政策，對簽約服務津貼、全科醫生崗位津貼、偏遠地區津貼進行科學設置和設計。落實原有的夜班、值班、加班補助政策，補貼標準參照《勞動法》《職工帶薪年休假條例》等相關規定。建立津貼補貼的動態調整機制。