三明 圍繞“痛點(diǎn)”踏實(shí)推進(jìn)

2017年6月，福建省三明市被國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委列為DRG收付費(fèi)方式改革試點(diǎn)城市之一。目前，三明市已經(jīng)按照相關(guān)原則，形成了758個(gè)C-DRG組。DRG收付費(fèi)方式改革并非易事，有很多關(guān)鍵環(huán)節(jié)需要突破。為此，三明市采取以下針對(duì)性的措施：

將支付制度改革納入整個(gè)醫(yī)改體系中。在“三保合一”的基礎(chǔ)上，將支付制度改革和醫(yī)改其他任務(wù)同決策、同部署、同實(shí)施。

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《中國(guó)臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語(yǔ)集》和《中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼》，制定了《三明市臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語(yǔ)集》，統(tǒng)一了疾病診斷術(shù)語(yǔ)和編碼。

統(tǒng)一自付比例。2016年，三明市的DRG改革只做到了醫(yī)保端和醫(yī)院端，2017年拓展到了個(gè)人端。為減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，三明市提出，職工醫(yī)保二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院個(gè)人承擔(dān)比例為30%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級(jí)醫(yī)院個(gè)人承擔(dān)30%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人承擔(dān)50%。

高值耗材精細(xì)化管理。高值耗材價(jià)格相差非常大，比如同一類耗材價(jià)錢有4000元、6000元、8000元，甚至還有1萬(wàn)元。對(duì)此，三明市采取了一個(gè)辦法，把現(xiàn)行的聯(lián)合線下采購(gòu)價(jià)格作為DRG組的結(jié)算價(jià)格，超出部分由患者自己負(fù)擔(dān)，這意味著醫(yī)保主要在于保障基本醫(yī)療，如果需要更好的服務(wù)就必須自己支付。同時(shí)，三明市還通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)耗材采購(gòu)、使用、收費(fèi)等環(huán)節(jié)實(shí)施全程監(jiān)管。

建立監(jiān)管系統(tǒng)。部署基于DRG的智能審核及實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控和評(píng)價(jià)，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。

規(guī)范醫(yī)療行為。實(shí)行DRG收付費(fèi)的過(guò)程中，出現(xiàn)了部分醫(yī)院分解住院費(fèi)用的行為，比如，某疾病的DRG平均費(fèi)用為5萬(wàn)元，當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者費(fèi)用快到5萬(wàn)元的時(shí)候，就讓患者提前出院或者讓患者外購(gòu)藥品；或者為了得到較高的醫(yī)保補(bǔ)償，醫(yī)生會(huì)通過(guò)編碼升級(jí)的方式，將患者編入疾病程度嚴(yán)重一點(diǎn)、收費(fèi)高一點(diǎn)的DRG組。分解住院費(fèi)用變相增加了患者負(fù)擔(dān)，影響了改革進(jìn)程，對(duì)此三明市通過(guò)監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)分組、違規(guī)醫(yī)療等行為，一經(jīng)查實(shí)立即處罰。三明市還規(guī)定，7天以內(nèi)的門診費(fèi)用納入到DRG費(fèi)用當(dāng)中。

開展績(jī)效評(píng)價(jià)，建立考核獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。組織專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤和評(píng)估，全面考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制情況，并根據(jù)考核結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施獎(jiǎng)懲。在醫(yī)保基金進(jìn)行年度分配的時(shí)候，做得好的進(jìn)行基金獎(jiǎng)勵(lì)，做得不好的進(jìn)行處罰。

在DRG試點(diǎn)改革的過(guò)程中，三明市也遭遇了一些共性問(wèn)題，比如病案首頁(yè)填寫的質(zhì)量有待提高。為此，在2016年上半年，三明市采取了特殊政策，凡是檢驗(yàn)不過(guò)關(guān)的病例直接打回醫(yī)院重新修改。建議國(guó)家多培養(yǎng)一些專業(yè)的編碼員。此外，信息系統(tǒng)比較薄弱，還不適應(yīng)DRG的需要。對(duì)此，三明市已經(jīng)有了規(guī)劃，就是用世界銀行的貸款來(lái)提升信息化水平。另外，如何保證醫(yī)療同質(zhì)化也是關(guān)鍵問(wèn)題。目前，關(guān)于DRG標(biāo)準(zhǔn)、病案首頁(yè)、臨床路徑等，有不同的版本，有國(guó)家版、有地方版、還有醫(yī)院版。建議建立全國(guó)統(tǒng)一的DRG相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的臨床路徑。