聯(lián)合門靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)配合

肖紅梅 許楠楠 丁雪梅 程月娥（通訊作者）

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院手術(shù)室 上海 200438）

胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，由于發(fā)病隱匿，早期無典型癥狀，較難早期診斷，因此，一旦確診，75%的患者已屬晚期[1]。確診后手術(shù)切除率僅為15%～20%，術(shù)后5年生存率不足10%，但是手術(shù)切除腫瘤仍是目前治療胰腺癌的主要手段之一[2]。近年來，隨著聯(lián)合腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein）、門靜脈（portal vein，PV）切除重建的胰十二指腸切除術(shù)在臨床的廣泛推廣，手術(shù)切除率得到了極大的提高。我院于2017年1—12月期間共實(shí)施聯(lián)合門靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)13例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組男8例，女5例；年齡41～69（平均53）歲。腫瘤位于胰頭部7例，鉤突部6例。經(jīng)過各項(xiàng)術(shù)前檢查確診查證，均符合該手術(shù)的手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法

在全身麻醉下對(duì)手術(shù)患者行腹部正中切口或右側(cè)肋緣下切口。經(jīng)探查、切除和消化道重建3個(gè)步驟完成該手術(shù)。

2.結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間4～7.5h，平均6h。失血量600～2000ml，住院時(shí)間12～15天，平均13.5天。

3.手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 心理護(hù)理

胰腺癌患者病程長，黃疸重，伴隨瘙癢，一般情況也較差，易出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理問題。術(shù)前一日，巡回護(hù)士到病房做術(shù)前訪視，解答患者及家屬的疑慮，解除思想負(fù)擔(dān)。

3.1.2 物品準(zhǔn)備：

3.1.2.1 器械準(zhǔn)備 常規(guī)器械、胃大部器械、門靜脈鉗、能量平臺(tái)或超聲刀、Henmlok、微型針狀電極、彩帶、無損傷鑷、各類proline無損傷血管縫線、可吸收線、胰管、吻合器、閉合器、切口保護(hù)圈、消毒棉球、凝膠臀墊、足跟墊和頭圈、輸血加溫儀等。

3.1.2.2 血液準(zhǔn)備 胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，患者常伴有黃疸、水腫、低蛋白血癥，術(shù)中需輸紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿或白蛋白。因此，術(shù)前必須充分估計(jì)出血量，備足紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿或白蛋白。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

3.2.1.1 麻醉配合 配合麻醉醫(yī)生建立頸靜脈通道，以確保術(shù)中必要時(shí)能快速補(bǔ)充液體及血液制品。協(xié)助麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)用藥行氣管插管。

3.2.1.2 皮膚護(hù)理 患者接入手術(shù)室后，評(píng)估患者全身的皮膚情況，在枕部墊頭圈，骶尾部、足跟處墊果凍墊，在骨骼突出處貼“褥瘡貼”以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士將患者護(hù)送至ICU，做好皮膚的交接工作。

3.2.1.3 體溫管理 低體溫會(huì)使某些患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、增加全身耗氧量，耗氧量的增加易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等[3]。同時(shí)低體溫可降低機(jī)體抵抗力，增加切口感染率，延緩刀口的愈合，病死率亦增加。因此，應(yīng)特別重視給患者暴露部位蓋上保暖套，控制手術(shù)室室溫，術(shù)中輸血、輸液經(jīng)管道加熱以維持患者體溫。

3.2.1.4 管道護(hù)理 胰十二指腸切除術(shù)放置的引流管較多，應(yīng)逐一做好標(biāo)記，特別是顏色、粗細(xì)相近的引流管，應(yīng)注意區(qū)分。由于患者進(jìn)行了門靜脈等重要血管的吻合搬運(yùn)患者動(dòng)作應(yīng)輕柔，并與ICU護(hù)士作好術(shù)中特殊情況的交接，避免患者躁動(dòng)。

3.2.2 器械護(hù)士配合

3.2.2.1 器械物品的擺放 術(shù)前熟悉手術(shù)步驟，將器械、敷料、縫針和特殊器械，根據(jù)手術(shù)步驟依序放置，便于術(shù)中快速準(zhǔn)確傳遞。

3.2.2.2 手術(shù)步驟及配合 腹腔探查，逐步游離顯露要切除部位，常規(guī)切除膽囊，肝十二指腸韌帶骨格化，離斷膽總管；游離胃十二指腸，直線切割縫合器離斷胃十二指腸；60坦閉合器或Endo GIA切割器離斷空腸；遇門靜脈受侵時(shí)，準(zhǔn)備門靜脈鉗，配置肝素水，若PV血管壁部分切除，用0/5prolene血管縫線予以修補(bǔ)縫合。若PV段整體受侵，于受侵血管遠(yuǎn)近端分別用門靜脈鉗阻斷血流；Tashiro等[4]認(rèn)為人體阻斷PV的時(shí)限為30min，如為30～45min最好能阻斷腸系膜上動(dòng)脈。聯(lián)合切除受侵段血管，然后用5-0血管縫線行血管對(duì)端吻合；游離胰腺，在距腫瘤最少3cm處離斷胰腺，移除標(biāo)本。最后采用Child術(shù)式完成其消化道重建。

術(shù)中使用超聲刀或LigaSure時(shí)，用沖洗球及時(shí)往刀頭上打水，以免使用過程中刀頭形成的血痂影響使用效果。切除門靜脈時(shí)，要選擇專用的無損傷門靜脈鉗，視情況使用肝素水，prolene線保證雙頭針完好、線無打結(jié)等現(xiàn)象發(fā)生，針尾用文氏鉗套8#紅尿管懸吊。器械護(hù)士根據(jù)使用部位不同備足不同的prolene線，以備術(shù)者縫合止血，縮短手術(shù)時(shí)間。胰管等重要管道放置好后應(yīng)妥善固定，以免導(dǎo)管滑脫。

4.小結(jié)

胰十二指腸并門靜脈切除，無疑會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。因此，應(yīng)配備經(jīng)驗(yàn)豐富、臨床技能嫻熟的護(hù)士配合手術(shù)，盡量縮短PV阻斷時(shí)間。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o瘤、無菌技術(shù)原則，碰過腫瘤、膽汁、胰液、腸液等器械及敷料要及時(shí)撤除，用蒸餾水反復(fù)沖洗腹腔后，術(shù)野加蓋無菌單，換上干凈器械，防止癌細(xì)胞擴(kuò)散種植及減少感染的發(fā)生。手術(shù)時(shí)間長，注意維持患者的體溫，避免低體溫的發(fā)生，避免發(fā)生深靜脈血栓及壓瘡。