急性ST抬高型心肌梗死患者繞行急診直接經皮冠狀動脈介入治療的院前急救護理

韋小珍

（廣西壯族自治區人民醫院急診科 廣西 南寧 530021）

胸痛中心是為以急性胸痛為主要臨床癥狀的急危重癥患者提供快速診療的通道，其中急危重癥患者主要可包括急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等，其中獲益最大的患者為急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction.STEMI）患者[1]。在胸痛中心建設的過程中，明確要求能夠對STEMI患者進行診斷，同時需繞行急診科和心臟重癥監護病房（cardiac care unit，CCU），從而促使院前和院內達到無縫連接的效果，進而達到降低首次醫療接觸球囊的擴張時間，最終實現有效治療STEMI患者的目的[2]。

直接經皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）屬于一種目前搶救STEMI患者最為有效的方法[3]。目前，在我國救治急性心肌梗死的過程中，已經逐漸開始應用胸痛中心，不僅整合了院前急救系統與院內綠色通道，而且可在更短時間內完成救治STEMI患者[4]。院前急救護理工作是胸痛中心運行的重要組成部分，需要不斷總結經驗，盡快建立標準的、成熟的護理工作流程，更有效地參與胸痛中心的工作。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年12月筆者所在醫院的救護車出診接回的STEMI患者繞行急診直接經皮冠狀動脈介入治療15例，男性11例，女性4例，年齡43～72歲。15例患者均因出現胸悶或/和胸痛，從癥狀出現至呼救時間為10分鐘至2小時不等，伴有或/和出冷汗、呼吸困難呼叫救護車出診。現場心電圖結果均為急性ST段抬高型心肌梗死，其中：急性下壁心肌梗死伴有或/和不伴有心率減慢6例，急性前壁心肌梗死4例，急性廣泛前壁心肌梗死3例，超急性期前壁心肌梗死2例。

1.2 方法

15例患者均嚴格按照胸痛中心要求的STEMI患者處置流程，實施標準化的院前急救護理措施：快速進行現場病情評估及急救處理措施，更強調現場首份心電圖的采集及判讀時間，同時及時將患者心電圖及相關資料傳輸回醫院，電話聯系院內相關科室，經心血管內科專家網上遠程會診后決定繞行急診送導管室行PPCI治療，遵心血管內科會診意見，院前完成術前用藥、吸氧、建立靜脈通道、監測生命征及時處理并發癥等院前急救護理措施。

2.急救護理措施

2.1 出診前準備

按胸痛中心救護車配置要求，配齊院前急救所需物品、藥品、器械，落實出診人員，及時出診。

2.2 院前急救護理措施

2.2.1 現場評估 重點采集胸痛和相關癥狀病史，注意疼痛部位和性質以及既往史，比如：心腦血管病、出血性疾病以及抗栓和溶栓藥物等。在體格檢查的過程中，應對患者的生命體征予以密切的觀察，不僅需要對患者的生命體征進行密切注意，而且應該對患者的一般狀態進行觀察，比如：是夠存在皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等表現；聽診肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；神經系統體征。

2.2.2 現場急救處理措施 根據評估結果，立即給予患者絕對臥床、吸氧、監測生命體征、10分診內完成首份心電圖并初步判斷，建立靜脈通道，及時處理心律失常、心源性休克及心力衰竭等危急癥狀，遵醫囑準確及時用藥。

2.2.3 上傳信息 將現場患者的首份心電圖上傳到我院胸痛中心微信平臺，同時與院內心血管內科聯系，獲得其遠程會診意見，確定轉運方案。院前心電圖及相關資料的傳輸是STEMI患者能否繞行急診PPCI治療的關鍵，因此，必須在患者到達醫院前，信息先到，必要時實時傳輸患者心電監護信息。

2.2.4 及時的鎮痛，必要時鎮靜 劇烈疼痛、煩躁不安可增加心肌的耗氧量和心臟負荷而誘發心力衰竭。在用鎮痛鎮靜藥物過程中，注意觀察有無呼吸、心率、心律或血壓的變化， 發現異常及時報告醫生。

2.2.5 心理護理 心理護理在急性心肌梗死病人的護理中是不可缺少的一部分。急性心肌梗死病人發病后大多情緒波動大，轉運途中又存在的一定的風險，患者的安全感降低。表現為主觀感覺異常、緊張、恐懼、抑郁、焦慮、煩躁、易怒等，對醫護人員及家屬的舉動非常敏感，害怕自己得不到及時的救治。出診護士在轉運途中應陪在病人身邊，主動介紹救護車上的環境及監護儀器的作用，耐心聽取病人的感受，反復安慰病人，使其緊張情緒得到緩解。途中病情變化時，醫護人員在救治過程中要沉著冷靜、迅速敏捷、忙而不亂，讓病人及家屬產生安全感和信任感。

2.2.6 告知轉運風險，簽署危重患者轉運風險告知書 急性心肌梗死病人極易在轉送途中發生病情惡化而死亡，提前向病人家屬做好解釋工作，詳細說明轉運途中可能出現的意外，得到家屬的理解、支持、配合，并在知情同意書上簽字，以防醫療糾紛的發生。

2.2.7 轉運途中與院內保持聯系 急救車到達醫院前及時與急診科及心內科、導管室保持聯系，隨時告知途中情況，取得心內科的?？浦笇?，保證轉運安全并完成繞行急診的各項準備工作。同時完成急診PPCI的初步術前談話、用藥、簽署同意書等工作。

2.2.8 與導管室做好交接班 護送患者到導管室室，并與導管室護士詳細交接患者現場急救、轉運途中的病情、用藥等情況，以確保治療的延續性和安全性。

3.結果與評價

通過上述院前急救護理措施后，15例患者均安全送達導管室PPCI治療，評價如下：（1）經現場及途中急救處理后，患者未發生心律失常及心衰等并發癥；（2）所有急診PPCI術前用藥及術前準備工作在患者到達醫院前均已完成；（3）15例患者從入門到球囊擴張時間（D2B）時間（最短23分鐘，最長38分鐘）明顯比胸痛中心的標準時間（90分鐘）縮短，降低了首次醫療接觸到球囊擴張時間，患者的再灌注時間明顯縮短。

4.結論

對于急性心肌梗死尤其是ST段抬高型的患者，進行早期有效的介入治療，可有效促進患者冠脈血流的恢復，是目前臨床常用方法。胸痛中心模式下標準化的院前急救護理流程在ST段抬高型心肌梗死患者縮短再灌注時間起著重要作用，可為患者的救治贏得時機，改善患者預后，縮短其住院時間和費用，提高患者滿意度。目前，胸痛中心在我國發展極不平衡，胸痛中心院前急救流程尚有待完善和規范化，而且，各醫院用于院前急救的救護車裝備良莠不一，院前急救醫護人員能力水參差不齊，對急性心肌梗塞患者的院前急救都可或多或少的延誤。因此，規范化、標準化的流程培訓，使急診醫護人員能夠熟練掌握急性心肌梗死患者院前院內處理流程，熟練掌握院前急救護理知識，在STEMI患者的院前救治中起到重要作用。