甘肅：從病種入手化解“新看病難”

文／劉伯榮

25.53%的人花了52%的基金

甘肅省醫療資源分布不均衡，大約70%的三級醫院的患者是應當在基層醫療機構就診的常見病、多發病患者，這些病人中又有約70%是農民，病人的過度集中導致“新看病難”問題逐漸凸顯，主要表現在：

新農合基金支出結構不合理。2014年，全省新農合平均縣外就診率達到25.53%，而這部分病人花費了52%的基金。當年全省新農合籌資總額為73億元，縣外就診病人支出45億元。

同時，甘肅地形狹長，東西距離1600多公里，絕大部分農業人口居住在偏遠山區，貧困面大、貧困程度深。2015年全省共有417萬貧困人口，其中8.52萬人患重大疾病，7.3萬家庭、31萬人口因病致貧。因此，如何結合甘肅省情實際，在有限的醫療資源條件下，滿足群眾持續釋放的就醫需求，降低群眾的就醫負擔，因地制宜開展分級診療和支付方式改革，有效減輕群眾因疾病產生的直接和間接負擔是甘肅醫改必須解決的迫切問題。

規范行醫就醫新秩序

2014年，甘肅省開始在定西市、平涼市等地開展以病種為基礎的分級診療試點工作。自2015年起，在全省范圍內全面推行以單病種付費為基礎的分級診療制度，并配套實施醫師多點執業、重點專科薄弱學科建設、重大疾病省級直接結算、醫保總額預付等多項措施，旨在充分發揮醫保基金杠桿作用，切實規范行醫就醫新秩序。

甘肅的做法重點在于構建醫療機構分級分工制度，確定單病種支付限額。構建了省級醫院負責50+N種疑難危重疾病，市級醫院負責150+N種常見大病，縣級醫院負責250+N種常見病多發病，鄉鎮衛生院負責50+N種一般疾病的醫療機構分級分工制度。在醫療機構實際診治能力評估的基礎上，與各級醫療機構簽訂服務病種協議，簽約病種數量不得少于實際收治病種數量的90%，上不封頂，實施動態管理。

同時，確定了全部分級診療病種的費用標準，全部制定病種臨床路徑。各地可在省級費用定額標準的基礎上結合實際上下浮動不超過30%。

甘肅還建立了“結余歸己、超支墊支、轉診扣減”的激勵機制，凡符合分級診療病種的患者原則上不得越級診療，如越級就診，只按照該病種在轉出醫療機構的定額標準報銷，并逐年降低比例。醫療機構簽約服務范圍內病種向外轉診的，醫保管理機構按照一定額度扣減醫療機構墊付的基本醫保補償資金，進而倒逼醫療機構不斷提升服務能力。同時，對多點執業醫師在基層服務的門診診療費、手術（麻醉）指導費等支付標準進行調整，提高補償比例，引導優秀專家到基層開展服務，把病人留在基層。

截至2017年年底，甘肅住院患者實際補償比、縣外就診率和縣域外基金支出占比為68.43%、12.45%和24.1%，與按病種付費的分級診療政策實施前的2014年相比，分別上升11.73個百分點、下降13.08個百分點和27.77個百分點。全省患者住院費用同比增長率從6.16%降低到2.12%，次均門診費用和次均住院費用連續4年為全國最低。