息縣：用分類支付撬動綜合改革

文／河南省信陽市息縣衛生計生委主任 任仲寶

由于縣域經濟發展滯后、醫療衛生事業長期投入不足，河南省息縣醫療衛生體系的軟硬件建設欠賬較多，縣級公立醫院逐利性較強，群眾看病難、看病貴等問題突出。為此，息縣從破解“過度檢查、過度用藥”這一頑癥入手，推進了以政府為主導的總體購買醫療服務制度、依病情為依據的分級分類定額支付制度、以服務質量為指向的績效考核制度共3項核心制度。

臨床路徑本土化 病種費用靠談判

實施按病種付費的支付方式改革，首先要解決的是病種的篩選和臨床路徑的本土化工作。為此，息縣對縣、鄉兩級醫療衛生機構前3年醫保住院病種、人次和費用進行統計分析，按照疾病譜順位，優先選擇常見病、多發病、治療方案明確的病種，納入病種范圍，并按照先易后難，梯次推進的順序，逐步擴大病種數量，納入改革的病種從最初的31個達到了目前的420個；覆蓋縣級醫療機構出院病人的比例由最初的5%，提高到當前的78.22%，鄉級出院病人更是達到了98.5%。同時，根據國家印發的臨床路徑和有關診療規范，息縣細化了診療路徑表單，制定出本土化的臨床路徑，各級定點醫療機構遵照執行。

隨后，息縣開展了改革病種的分組和各組支付費用的談判工作。根據每個病種的臨床表現輕重，制定A、B、C三組路徑，A組針對臨床表現單一的疾病，患者比例控制在70%以上；B組針對有較嚴重的合并癥，患者比例控制在20%以內；C組針對病情復雜或出現嚴重并發癥，原則上控制在10%以內。患者分組由首診醫生負責，科室主任和醫院首席質控員審核確認。各病種A、B組醫療費用實行定額管理，C組實行按項目付費。依據審核確定的臨床路徑，在既尊重現實，又適度增長和保證基金安全前提下，確保醫院和醫生的利益不受損失。縣醫保管理中心辦公室與醫療機構、醫療機構與內部科室之間進行談判。病種費用談定后，與醫療機構簽訂實施協議，并及時向社會公開接受監督。

在改革支付方式的同時，息縣同步開展了績效考核、綜合監管工作，以正向激勵參與改革的醫務工作者。在服務內容上，逐步由住院患者向門診患者覆蓋，解決掛床住院問題。在服務方式上，逐步由按病情分組分類支付轉向結合按床日的混合支付，解決支付覆蓋問題。息縣還明確提出了“同業監管、第三方監管，需方評價、正向激勵”為主的考評模式，全縣各定點醫療機構完善內部激勵機制、制定考核細則，將考核結果與績效分配掛鉤。因降低醫療成本而結余的資金重點向質量好、績效優的科室和個人傾斜，績效分配重點向一線醫務人員傾斜，調動廣大醫務人員的積極性。

健康有檔案 生病政府管

經過幾年的探索推進，息縣支付方式改革初步取得成效，具體表現為：

逐步破除公立醫院逐利機制。息縣實施的臨床路徑管理按病種付費的舉措，明確了醫療機構功能定位和醫務人員的工作職責，努力構建維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行機制，又保障了醫生的合理收入，使醫院各種管理制度更加健全規范。

提高服務質量。與改革前相比，全縣各定點醫療機構兩周再住院率降為零，病歷合格率、無菌感染率、手術等待日和大型儀器檢查陽性率等指標均有明顯改善。縣級醫院藥占比由45%降至26.62%（不含中藥飲片），鄉級醫院藥占比由48%降至36%；改革之前的縣內醫療機構次均住院費用年均增長14.5%，改革后縣級醫療機構次均住院費用年均增長4.3%，鄉鎮醫療機構次均住院費用年均增長6.5%，醫療衛生機構的管理效率和服務質量明顯提高。

提高報銷比例。通過改革，醫保資金利用更加有效，患者受益水平明顯更高。息縣醫保縣級按病種起付線定為400元，按80%的比例報銷；鄉鎮不設起付線，按90%的比例報銷。患者實際報銷比例在縣級和鄉鎮分別達69%、87%，次均住院費用處于全市較低水平，切實減輕了群眾的就醫負擔。

降低就醫費用。改革后，全縣醫療機構人均住院天數由改革前的8.6天下降到6.4天；縣級住院次均費用為3328元、鄉鎮級為1395元，分別比全市同級醫院低了420元、360元。以急性闌尾炎為例，改革前，在縣人民醫院住院需要花費3400元，扣除報銷，需要患者自付1180元，實施綜合支付制度改革后，病人只需交押金自付900元，住院費用由原來的3400元降低到現在的2900元，平均比周邊縣區低了456元。

形成就醫新格局。息縣還探索并逐步完善實施政府購買基本公共衛生服務，強力推進家庭醫生簽約服務，大力開展健康促進活動，居民整體健康水平明顯提高；城鄉醫保補償為居民提供很優惠的政策，基本滿足衛生服務需求。目前，息縣外轉住院病人從2011年的29%下降到10.87%，縣域內住院率由2014年的82.22%提高到89.13%，病人流向更加理性有序，甚至有越來越多外出務工經商人員，舍近求遠，回到息縣看病就醫。大病到醫院、小病到基層、康復回村室的就醫新格局已經初步形成。“健康有檔案，生病政府管，一卡通天下，生活比蜜甜。”這局順口溜更是生動地詮釋著全縣群眾對醫改工作的肯定。