“逼”出來的支付方式改革

文／宜陽縣人民醫(yī)院院長 王曉黎

從40個(gè)病種起步

2009年，河南省洛陽市宜陽縣新農(nóng)合資金出現(xiàn)透資風(fēng)險(xiǎn)跡象。為控制風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)年7月，宜陽縣人民政府制定了《宜陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種付費(fèi)實(shí)施方案（試行）》，對63個(gè)病種實(shí)行單病種限價(jià)。

自此，宜陽縣人民醫(yī)院開始了改革步伐。運(yùn)行一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，由于病種費(fèi)用定價(jià)偏低，醫(yī)院的利益難以保障，該做的檢查不做或少做，該用的藥品不用或少用，醫(yī)療質(zhì)量難以保證，醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)較大。

2010年，在宜陽縣衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)一部署下，醫(yī)院確定了相對固定的40個(gè)常見病、多發(fā)病作為試點(diǎn)病種，并于當(dāng)年11月1日，啟動(dòng)農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)綜合支付制度改革工作。2011年6月，醫(yī)院又把試點(diǎn)病種擴(kuò)大為55個(gè)。

同時(shí)，醫(yī)院進(jìn)一步細(xì)化臨床路徑，分別制定了55個(gè)病種的A、B、C三級(jí)路徑，并且對費(fèi)用做了進(jìn)一步調(diào)整。此后，醫(yī)院繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)病種，并進(jìn)行擴(kuò)大病種的價(jià)格測算，與縣衛(wèi)生計(jì)生委新農(nóng)合部門進(jìn)行價(jià)格談判，組織相應(yīng)科室專家制定新增加的病種臨床路徑。2012年1月，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)管理病種122個(gè)；2013年6月達(dá)到234個(gè)，且均實(shí)現(xiàn)了分類管理分組支付，使醫(yī)院所有臨床科室都參與到按病種付費(fèi)工作之中。

醫(yī)務(wù)人員參與是關(guān)鍵

宜陽縣開始探索單病種付費(fèi)改革時(shí)，這還是一個(gè)全新的工作，沒有成功的經(jīng)驗(yàn)和模式。新一輪醫(yī)改旨在優(yōu)化診療程序，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為。為此，醫(yī)院作為按病種付費(fèi)的試點(diǎn)單位，希望通過改革規(guī)范診療行為，減輕群眾負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化；加強(qiáng)監(jiān)督檢查，提高醫(yī)療質(zhì)量；增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系；合理使用醫(yī)療資源，降低非必要醫(yī)療支出；增強(qiáng)責(zé)任感，減少醫(yī)療缺陷與事故的發(fā)生；績效考核，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性。

為充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)護(hù)人員參與按病種付費(fèi)工作的積極性，醫(yī)院不斷完善和調(diào)整績效考核方案。考慮到科主任、護(hù)士長、科質(zhì)控員、責(zé)任護(hù)士等在這項(xiàng)工作中的重要作用，同時(shí)兼顧各方利益，醫(yī)院多次召開專題會(huì)議，并廣泛征求意見。目前，績效考核方案已修訂4次，初步起到了調(diào)動(dòng)積極性的作用。

按病種付費(fèi)工作的核心是不斷優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范醫(yī)生行為、提高服務(wù)質(zhì)量與效益，做到品質(zhì)、費(fèi)用有效性的統(tǒng)一。為此，醫(yī)院實(shí)施的每個(gè)路徑的制定首先由臨床科室依照國家和省級(jí)的臨床路徑指南討論制定，提交醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)修改審核后，再提交縣衛(wèi)生計(jì)生委臨床路徑專家組審核，再由執(zhí)行科室使用。當(dāng)前，醫(yī)院使用的臨床路徑已經(jīng)修訂8次，路徑規(guī)范不斷貼合實(shí)際要求。

按病種付費(fèi)改革改變了支付方式，但不變的應(yīng)是醫(yī)療質(zhì)量。為此，醫(yī)院質(zhì)控組每周對各科病歷進(jìn)行審核，醫(yī)囑與路徑表單對照、與病程記錄進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)有路徑外項(xiàng)目、或路徑內(nèi)項(xiàng)目未執(zhí)行的、病程記錄中有沒寫明理由的，都會(huì)給予通報(bào)、處罰。

此外，醫(yī)院將234個(gè)病種本土化A、B、C三級(jí)路徑全部導(dǎo)入信息系統(tǒng)，實(shí)行程序化管理；增加路徑外醫(yī)囑，用不同的顏色標(biāo)識(shí)，減少路徑項(xiàng)目需注明理由，每天完成評(píng)估才能進(jìn)入下一天。每位醫(yī)師均有進(jìn)入A路徑權(quán)限，但進(jìn)入B路徑或C路徑需科里會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師審核授權(quán)后才能進(jìn)入。病人出院時(shí)需由科主任審核通過才能辦理。可以說，程序化的管理使臨床路徑執(zhí)行更有保障，臨床路徑分為必選項(xiàng)和可選項(xiàng)，必選項(xiàng)軟件將強(qiáng)制醫(yī)生執(zhí)行，可選項(xiàng)提醒醫(yī)生執(zhí)行，大大減少了醫(yī)生行為的隨意性，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管也更加方便，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提醒指導(dǎo)臨床科室。

提高了效率，帶來了效益

自醫(yī)院開展按病種付費(fèi)工作8年以來，由于有了疾病細(xì)化分組路徑管理，凡第一診斷符合234個(gè)病種的全部納入路徑管理，目前覆蓋率已達(dá)65%。

由于臨床路徑工作的開展，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)隨之產(chǎn)生變化，藥占比下降了10個(gè)百分點(diǎn)；基本藥物使用比例上升了18個(gè)百分點(diǎn)；納入管理病例平均住院日減少1.2天，術(shù)前等待日減少0.5天，床位合理周轉(zhuǎn)提高了醫(yī)院效率，也給醫(yī)院帶來了效益。

通過規(guī)范的路徑管理，提升了抗生素合理應(yīng)用，病原學(xué)檢查百分率提高了16個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量更加有保障，目前全院住院患者兩周再住院率為零；治愈率99%，住院患者滿意度100%。

此外，納入路徑管理的病人全部實(shí)行打包收費(fèi)，基本沒有自費(fèi)項(xiàng)目，較未納入管理病例比較，補(bǔ)償比例提高了6個(gè)百分點(diǎn)；病種實(shí)行綜合支付，需自付部分，在患者入院時(shí)已經(jīng)告知患者，付費(fèi)更明白，也減少了患者付費(fèi)壓力。

在醫(yī)保資金方面，納入管理病例次均住院費(fèi)用下降，資金安全有保障；通過綜合支付合約，醫(yī)院質(zhì)控體系，以及合管辦對病歷嚴(yán)加審核，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資金支付更科學(xué)、更有依據(jù)。