“全覆蓋”助力“三方共贏”

文／遼寧省盤錦市衛生計生委主任 楊旭光

自2015年11月起，遼寧省盤錦市先后在所有縣級醫院和市中心醫院開展新農合按疾病分組付費支付方式改革；2017年盤錦市被選為國家新農合支付方式改革聯系點，并成為原國家衛生計生委新農合支付方式改革聯系點經驗交流會議上交流發言的5個城市之一。

三類病種分組 三段付費標準

2015年11月，盤山縣醫院率先在全省開展新農合支付方式改革試點，拉開了盤錦市新農合按病種付費支付方式改革的序幕；2016年，盤錦市大洼區醫院和大洼區中醫院啟動實施新農合支付方式改革；2017年，盤錦市中心醫院開展新農合支付方式改革工作。截止到2017年年初，盤錦市實現了縣級以上公立醫院新農合支付方式改革的全覆蓋。

盤錦市新農合按病種付費支付方式改革主要遵循因地制宜、全覆蓋、引導分級診療、醫療質量不降低和“超支不補、結余歸己”的五大原則。盤錦市采取按疾病診斷分組分段付費的方法，以住院病歷ICD-9和ICD-10編碼基礎，將病種分成手術治療類、非手術治療類和兒科三大類，住院患者根據疾病診斷進入不同疾病分組；將每病種分組數據分高、中、低段，測算每組各段疾病的付費標準；盤錦市新農合辦公室按每組各段規定的付費標準和所占比例與醫院結算，病人按實際發生費用和補償比與醫院結算；在此基礎上，市新農合辦公室按醫院月報銷平均數，每月預撥90%，其余部分年底根據考核結果統一結算。

目前，盤錦市縣級以上公立醫療機構全部開展支付方式改革，病種入組率達到96.7%，實現了病種全覆蓋；在試點醫院就診的患者全部納入到按疾病分類分組付費改革中，實現了病人全覆蓋。

醫保牽動醫改“牛鼻子”

實施新農合按病種付費支付方式改革以來，盤錦的醫療方式發生了很大改變。按疾病分組分段付費方式因地制宜，具有操作性和實用性，實現“三方共贏”局面，即參保人員權益得到保障、醫療服務行為得到規范、醫療費用不合理增長得到有效控制、醫保基金得到安全。

通過實行按疾病分組支付方式改革，盤錦市醫保付費方式由原來的后付制改為目前的預付制，盤活了醫院周轉費用；“超支不補，結余歸己”的原則，改變了以單純增加收入為主的績效管理模式，醫院績效管理以質量效益為主，醫院、科室、醫務人員自覺加強了控費意識；付費標準的設計傾向于疑難重癥，在保證醫療質量的前提下，醫院功能定位發生了轉變，進一步提升了醫院服務能力。

同時，醫院的診療行為發生改變，實現了因病施治。以盤錦市中心醫院婦產科為例，與改革前相比，孕產婦剖宮產率下降了8%，次均費用比去年同期下降了316元。

此外，支付方式改革發揮了醫保牽動醫改“牛鼻子”的作用，使醫保資金無論在減輕患者負擔方面，還是在助推分級診療、保障醫保基金安全方面，都取得了一定成效。目前，全市縣級醫院藥占比由2015年的40%下降到2017年的34.3%，3年累計下降5.7個百分點；市中心醫院藥占比由43.67%下降到38%，累計下降5.67個百分點。市內醫療機構總體上實現了病人、基金流向雙回流，2017年新農合住院患者縣內就診率達76.53%，同比增加5.2個百分點，縣域內資金使用占54.16%，同比增加0.38個百分點。此外，全市公立醫院平均每年節省醫保基金304萬元左右，占年住院補償基金的2.17%。