血栓彈力圖在肝病中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

杜小龍 劉宇 楊小軍

（重慶市中醫(yī)院 重慶 400021）

1.TEG簡介

TEG是一種能動態(tài)、完整地檢測從凝血開始到血凝塊形成及纖維蛋白溶解全過程的曲線圖。其工作原理為：在37℃條件下，將承載全血標(biāo)本的檢測杯以4°45＇的角度和每10秒一周的速度均速轉(zhuǎn)動，一旦血栓形成，置于檢測杯中的金屬探針受到標(biāo)本所形成的切應(yīng)力作用，在切應(yīng)力的作用下金屬探針出現(xiàn)左右旋動，在旋動過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，給電腦軟件處理后，便形成TEG曲線。TEG最早于1948年由德國學(xué)者Hartert等研究發(fā)明的，當(dāng)時主要用于單個血樣本凝血功能的檢測，直到80年代TEG才廣泛運(yùn)用于臨床，如指導(dǎo)術(shù)中成分輸血、動態(tài)監(jiān)測高低凝狀態(tài)、評估血栓的風(fēng)險(xiǎn)、對創(chuàng)傷患者凝血功能障礙治療效果的評價(jià)等。TEG通過抽取少量的血液即可反應(yīng)血凝塊的形成、纖維蛋白原溶解的全過程，能對各種凝血因子的活性、血小板的功能以及纖維蛋白溶解等進(jìn)行全面評估。凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血酶原時間(APPT)、纖維蛋白原(FIB)是常規(guī)凝血試驗(yàn)中評估凝血功能的主要指標(biāo)，但其僅能反映凝血過程中的某一階段，不能反應(yīng)凝血的全過程，且常受肝素類物質(zhì)的影響。而TEG能檢測全血標(biāo)本從凝血開始到纖維蛋白形成以及纖維蛋白溶解的全過程，且不受肝素類物質(zhì)的影響，較常規(guī)凝血試驗(yàn)更準(zhǔn)確、全面、方便、快捷地監(jiān)測凝血功能。

2.TEG主要指標(biāo)及其意義

R值：凝血反應(yīng)時間，指全血標(biāo)本自開始檢測至血凝塊形成（即TEG振幅達(dá)2mm）所需要的時間(min)，正常值5～10min。其反映參加內(nèi)源性凝血過程和外源性凝血過程的所有凝血因子的共同作用。R值增大可由于凝血因子缺乏、使用抗凝劑或低纖維蛋白血癥，R值減小見于高凝狀態(tài)。K值：凝血形成時間，從凝血開始至描記圖振幅達(dá)20mm所需要的時間(min)，正常值1～3min。主要受凝血因子活性的影響，此外也受血小板和纖維蛋白原的影響，其中纖維蛋白原的影響占主導(dǎo)地位。α角：凝固角，指從開始形成凝血塊處與血栓彈力圖最大弧度做切線，其與地平線之間所成的夾角，正常值53°～72°。反映凝血塊形成速率的參數(shù)，主要受纖維蛋白原和血小板的影響。MA值：最大振幅，反應(yīng)血凝塊的最大硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，正常值50～70mm。主要表示血小板的聚集功能，主要受纖維蛋白原和血小板的影響，其中血小板的影響占主導(dǎo)地位，纖維蛋白原的影響較小，血小板數(shù)目的異常或質(zhì)量的改變均會使MA值受到影響。CI:凝血綜合指數(shù)，是評價(jià)整個凝血過程的較好指標(biāo)，正常值-3～+3。CI＜-3為低凝狀態(tài)，CI＞+3為高凝狀態(tài)。

3.TEG在肝病中的臨床應(yīng)用

近年來TEG被廣泛運(yùn)用于檢測肝硬化、肝移植、肝癌等疾病的凝血功能，被廣泛用于指導(dǎo)術(shù)中成分輸血、預(yù)防血栓形成及評估治療效果等。目前TEG已經(jīng)成為監(jiān)測終末期肝病圍術(shù)期凝血功能的重要指標(biāo)之一。

3.1 TEG在肝硬化中的應(yīng)用

肝臟能合成除Ⅲ因子以外的所有凝血因子、某些抗凝因子以及某些抗纖溶因子等，肝硬化時大量的肝細(xì)胞變形、壞死，肝臟的合成功能明顯下降，合成的凝血因子、抗凝因子、抗纖溶因子均明顯減少，從而導(dǎo)致凝血、抗凝、纖溶失衡。TEG能全面地反應(yīng)肝硬化患者的凝血狀態(tài)，能為臨床的診療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。常規(guī)凝血試驗(yàn)只能反映凝血過程中的某一階段，僅能檢測凝血過程中的某些成分，而不能反應(yīng)凝血的全過程，用于評估凝血功能時具有明顯的局限性。吳接玉[1]等研究發(fā)現(xiàn)，早期肝硬化組較正常組比較，常規(guī)凝血試驗(yàn)中的PT、APTT輕微延長，F(xiàn)IB無明顯異常。而TEG參數(shù)中的R值、K值明顯延長，α角明顯減小。由此可見TEG較常規(guī)凝血試驗(yàn)更全面、準(zhǔn)確地反映肝硬化患者的凝血狀態(tài)。

3.2 TEG在肝癌中的應(yīng)用

原發(fā)性肝癌患者常常合并嚴(yán)重的凝血功能紊亂，因?yàn)榇藭r肝臟的合成功能明顯減低，導(dǎo)致合成的凝血因子、抗凝因子明顯減少，同時脾功能亢進(jìn)引起血小板明顯減少。肝癌患者機(jī)體內(nèi)異常物質(zhì)的分泌也可加重凝血功能障礙，故肝癌的凝血紊亂是異常復(fù)雜的，是獲得性凝血功能障礙的原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者機(jī)體內(nèi)多呈高凝狀態(tài)，進(jìn)而容易形成血栓[2]，而血栓的形成又會加重病情，運(yùn)用TEG來監(jiān)測肝癌患者的凝血功能，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行有針對性的治療有助于降低血栓栓塞的發(fā)生率。TEG能動態(tài)地、全面的、準(zhǔn)確地檢測肝癌患者凝血的全過程，能及時有效地對凝血因子、血小板以及纖維蛋白原等情況進(jìn)行評估，能快速、準(zhǔn)確地找到凝血障礙的原因，并指導(dǎo)臨床對癥治療。TEG具有檢測時間短、操作方便、可于床邊檢測的優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛運(yùn)用于肝癌患者凝血狀態(tài)的監(jiān)測。

3.3 TEG在肝移植中的應(yīng)用

終末期肝病常常合并嚴(yán)重的凝血功能障礙，肝移植是治療急、慢性終末期肝病的重要方法。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肝移植的成功率有了較大的提升，但凝血功能紊亂仍是圍手術(shù)期影響手術(shù)成敗的重要因素之一。肝移植手術(shù)根據(jù)手術(shù)流程分為無肝前期、無肝期及新肝再灌注期。長時間手術(shù)、輸注血液制品、再灌注損傷等都會導(dǎo)致肝移植患者凝血功能紊亂。有研究發(fā)現(xiàn)，TEG能最大限度地減少輸血量，同時也減低了感染傳染病的風(fēng)險(xiǎn)和節(jié)省了資源。TEG是一種簡單、快捷、全面、準(zhǔn)確的監(jiān)測凝血功能的方法，能有效快速地監(jiān)測肝移植患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的凝血狀態(tài)，并能及時評估治療效果，能針對性地指導(dǎo)合理臨床成分輸血，從而及時糾正肝移植患者凝血功能紊亂[3]。TEG可快速準(zhǔn)確地判斷肝移植患者凝血紊亂的原因，并指導(dǎo)針對性的治療。研究發(fā)現(xiàn)，TEG參數(shù)的改變與臨床輸注血液成分的聯(lián)系如下：參數(shù)R增大，輸注冰凍血漿；參數(shù)MA減小，輸注血小板；參數(shù)α變小，輸注冷沉淀。

4.TEG的不足之處

TEG的不足之處主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）TEG檢測受外界溫度的影響，一般要求檢測溫度為37℃，溫度過高或過低均會影響檢測結(jié)果，如心臟手術(shù)需在低溫條件下進(jìn)行，低溫導(dǎo)致不能準(zhǔn)確地反應(yīng)患者當(dāng)時的凝血狀態(tài)；（2）TEG要求半小時內(nèi)檢測，但臨床上由于工作量大、標(biāo)本運(yùn)送及放置時間長等原因?qū)е略S多標(biāo)本不能在半小時內(nèi)完成，這些可能導(dǎo)致檢測結(jié)果不準(zhǔn)確；（3）TEG反應(yīng)全血（即血漿和血細(xì)胞）對凝血功能的影響，然后體內(nèi)正常凝血過程始于血小板粘附于受損傷的血管壁，尿毒癥患者因血小板和血管內(nèi)皮受損所致，故TEG無法真實(shí)地反應(yīng)尿毒癥患者的凝血狀態(tài)；（4）常規(guī)TEG檢測血小板時多以凝血酶為激動劑，對于長期抗血小板治療的患者，常規(guī)TEG就不能真實(shí)地反應(yīng)患者的凝血狀況；（5）目前TEG沒有統(tǒng)一的正常參考值范圍，不利于指導(dǎo)臨床診療[4]。

5.結(jié)語

綜上所述，TEG能動態(tài)、全面地檢測肝病患者凝血的全過程,能對凝血因子、纖維蛋白原、血小板以及纖溶等方面進(jìn)行檢測和評估,能快速明確凝血功能紊亂的原因，能有針對性地指導(dǎo)治療及評估治療效果。此外還具有操作簡單、準(zhǔn)確、快速、可于床邊操作等優(yōu)勢。但因TEG價(jià)格較昂貴，因而限制了其在臨床上的推廣。盡管TEG存有許多不足，但隨著不斷的深入研究和臨床實(shí)踐，相信在不久的將來TEG定會發(fā)揮更大的用途，使更多的患者獲益。

[1]吳接玉，田明，李丹丹，等.血栓彈力圖在早期肝硬化患者凝血功能狀態(tài)評估中的作用[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20(6):39-40.

[2] Boccaccio C,Medico E.Cancer and blood coagulation.Cell Mol Life Sci.2006.63(9):1024-7.

[3] Lier H,Bottiger BW,Hinkelbein J,Krep H,Bernhard M.Coagulation management in multiple trauma:a systematic review.Intensive Care Med.2011.37(4):572-82.

[4] Dickinson KJ,Troxler M,Homer-Vanniasinkam S.The surgical application of point-of-care haemostasis and platelet function testing.Br J Surg.2008.95(11):1317-30.