彈力繃帶對小兒靜脈留置針固定影響的研究進展

吳慧慧，趙明一，黃漫豐，雷家駿，譚彥娟

(1中南大學湘雅三醫院新生兒重癥監護室,湖南長沙410013；2湖南省婦幼保健院產科,湖南長沙410000；3湖南中醫藥高等專科學校,湖南株洲412000)

0 引言

臨床上靜脈留置針(vein detained needle,VDN)逐步取代了頭皮鋼針,減輕了患兒反復穿刺的痛苦,一定程度上減輕了護士的工作量。臨床上使用彈力繃帶固定留置針效果比較好,目前采用的固定方法有自粘性彈力繃帶、彈力繃帶、彈力網狀繃帶帽、網狀彈力繃帶、彈力保護網套、棉襪等多種材料對留置針進行固定保護。但臨床上在使用過程中因繃帶固定方法不當等原因會出現靜脈炎、壓力性損傷等情況,繼而對彈力繃帶的固定方法進行改良固定取得了滿意的效果。有爭論的問題是,彈力繃帶能否在小兒VDN固定使用。本文就彈力繃帶固定留置針方法的優缺點以及改進措施進行系統的分析和綜述。

1 留置針

1.1 留置針的留置時間VDN留置時間的長短決定患兒住院期間的穿刺次數以及固定方法。美國靜脈輸液護理學會規定VDN的時間為3 d［1］。根據美國BD公司產品說明書,最佳留置時間為3～5 d。陳穎［2］研究發現,VDN保留的時間為5～7 d,3 d應更換無菌貼膜1次。《中華人民共和國衛生行業標準靜脈治療護理技術操作規范》中認為其留置時間為72～96 h,而實際護理工作中部分需要輸液的患兒留置時間＜72 h,主要原因是留置針堵管、折管、患兒自行拔管、局部滲血滲液等不良情況［3］。上報至中南大學湘雅三醫院護理部靜脈治療小組,小兒留置針情況良好且無并發癥時無時間限制,可用至治療結束后拔除。

1.2 留置針的固定留置針的固定方法、部位不當會導致留置時間過短,選擇良好的穿刺部位和固定方法是延長留置時間的關鍵。穿刺固定后,由于年齡特征及疾病產生的不適患兒出現哭鬧情緒,或家屬抱在懷中牽拉針柄容易造成靜脈留置針的滑脫［4］。

賀萬香等［5］研究表明,“高舉平臺法”延長了VDN的留置時間,實驗組脫管例數(7例)明顯低于對照組(19例),針梗處抬高15°～30°,實驗組皮膚壓紅14例(20.6%),對照組25例(37.8%),從而減少了新生兒VDN壓力性損傷和脫管的發生率。研究［6－9］表明,靜脈留置針的U型固定技巧在應用的過程中體現出了優越性,既能有效防止血液回流,又能保證VDN留置的時間。馬玲等［10］研究表明,T型膠布墊在新生兒VDN的固定中不僅提高了留置的效果,而且有效地預防了局部皮膚的損傷,兩組靜脈留置針留置時間、留置針滑脫及患兒皮膚損傷發生率比較,差異有統計學意義(χ2＝5.231,P＜0.01)。但臨床上發現敷貼固定不牢,患兒在哭鬧過程中自行抓脫VDN等情況影響留置時間,迫切需要固定裝置來固定留置針,以延長留置時間,臨床上涌現了大量的彈力繃帶以及多種方法來固定留置針。

1.3 留置針聯合彈力繃帶的使用自粘性彈力繃自粘部位避開穿刺點,有利于觀察患兒輸液期間穿刺部位的情況,不良反應發生率和拔管率明顯降低,家屬的滿意度顯著提高［11］。采用量化自粘彈力繃帶的方法,實驗組不良反應發生率明顯低于對照組,靜脈留置時間長于對照組,差異有統計學意義(χ2＝6.45,P＜0.05),最大限度地發揮了VDN延續留置的優點［12］。韓冬梅等［13］研究表明,實驗組留置針穿刺處液體滲出、紅、腫、痛、熱、黏貼松動、導管滑出發生率明顯低于對照組 (P＜0.05)；留置時間大于對照組(P＜0.05)。自粘性彈力繃帶可以延長留置時間,保護VDN導管,降低重新靜脈穿刺次數,為搶救贏得時間,減輕護士工作量。“雙繃帶”固定法簡單方便,不僅可以根據患兒頭顱大小調節松緊度,實驗組患兒留置針固定脫落情況均低于對照組,其他原因固定脫落、人為因素脫落,差異有統計學意義(P＜0.05),實驗組患兒家屬的滿意率明顯高于對照組［14］。 馬新榮［15］研究報道,留置針穿刺72 h內100例VDN患兒中96例松散、無移位、脫落等現象,彈力繃帶卷曲2例。改良的彈力繃帶法提高了手術患兒VDN的管理質量和圍手術期的護理安全質量［16］,減少了VDN移位、脫落、滲漏、靜脈炎的發生率,有效地提升了手術患兒的靜脈輸液風險管理質量。

2 不良反應

留置針的不良反應主要有靜脈炎、藥物外滲、堵塞、壓瘡等。2016年美國國家壓瘡協會將壓瘡名稱調整為壓力性損傷［17］。近年來,臨床中發現患兒由于年齡的特點活潑好動,繃帶會發生移位、卷曲、暴露污染、牽拉過度磨傷皮膚等不良情況。新生兒手背、足背表皮組織薄弱,皮下脂肪少,自粘彈力繃帶遮擋了穿刺部位,外力持續作用下出現壓瘡第一時間難以發現。VDN尾端的正壓接頭、針柄直接接觸皮膚,且留置時間較長,皮膚容易出現壓力性損傷。美國靜脈輸液實踐標準指出對經常輸液的靜脈外周導管不能常規更換,要對VDN的穿刺部位和皮膚的情況進行具體的評估后再進行更換［18］。隨著人文關懷的普及,臨床對患兒疼痛認識的提高,彈力繃帶固定的太緊會導致疼痛以及血液循環的問題［19］。有效的護理干預尤為重要,迫切需要改良的固定方法來有效減少VDN靜脈炎、壓力性損傷等不良反應的發生。

3 改良與優化措施

通過臨床的使用,發現彈力繃帶因其向心力的作用,可影響局部血液循環。小兒皮膚嬌嫩,可發生皮膚發紅、破損等情況,尤其在針柄和輸液接頭處,經過臨床護理經驗的積累,進行了改進。

墊棉墊和接頭Y處不直接壓皮膚上,在預穿刺點的正下方墊棉墊,壓瘡發生率降低,改良前壓瘡發生30例,于針梗處20例,輸液針頭下方10例。改良后壓瘡發生3例,于輸液接頭處。結果表明改良后壓瘡發生率降低,差異有統計學意義(χ2＝26.46,P＜0.01)。護理質量得到提高,此方法適合單人操作,護理的工作效率顯著提高［20］。自粘彈性繃帶和輸液敷貼方法聯合固定法,改良后再次固定1～2次26例,改良前固定3～4次16例,1～2次55例,明顯低于改良前；留置針保留時間,改良后明顯高于改良前,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)［21］。 研究［22－23］表明,運用彈力網狀繃帶帽在小兒靜脈留置針輸液中進行固定,可控制留置針針頭在血管內的擺動,延長留置時間。開窗固定易于直接觀察穿刺部位情況,便于及時發現紅腫、滲漏等［24］。 唐小紅［25］研究表明,直接套入軟管針座末端,減少壓瘡發生率,減輕了患兒的痛苦,提高了患者家屬的滿意度。自粘性彈力繃帶不能直接觀察患兒的留置情況,拆開再次合上粘貼效果較差,僅掀起一側觀察容易造成壓力不均,小兒手背VDN使用網狀彈力繃帶固定的方法優于使用自粘性彈力繃帶固定,不會造成繃帶保護作用的降低以及壓力性損傷［3］。“靜脈留置針彈力保護網套”固定貼膜不容易卷邊,有效延長了VDN的使用時間,減少了穿刺次數［26］。 戴霞華等［27］研究表明,嬰幼兒手足靜脈留置針穿刺成功后,采用棉襪輔助固定法,減少其部位滲血滲液、意外拔管等不良反應的發生率,減輕藥液外滲程度,值得臨床借鑒使用。VDN被彈力繃帶所遮蓋無法及時觀察血運等情況,靜脈導管靜脈滴注有透明窗口時,可以直接觀看靜脈導管是否有滲出等不良情況的發生［28］。

通過文獻及臨床使用的觀察,VDN聯合使用彈力繃帶具有以下優點：粘貼牢固、松緊適宜、不粘皮膚和毛發、防過敏、透氣舒適、可隨意撕斷、使用方便；減少留置針脫管和液體滲漏的發生率,避免針管在血管內擺動和活動時對敷貼摩擦起卷邊,最大限度地發揮了留置針持續留置；價格便宜,外觀美觀,一定程度上緩解了患者靜脈留置針穿刺的心理負擔,家屬接受度高,壓力適宜,不影響局部血液循環,同時不影響護理人員及家長對穿刺部位的觀察；加強急救患者在轉診過程中對留置針的固定；包扎固定不影響關節功能,提高了手術患兒靜脈輸液風險管理質量。

4 總結

在彈力繃帶能否對留置針進行固定的問題上,美國靜脈輸液護理學會指出,在使用部位保護方法或固定裝置時,應該不妨礙對導管部位和血管通路的觀察和評估,且不會對裝置下方部位造成血液循環障礙、壓力性損傷、皮膚受損以及神經壓迫,而且應遵照生產商的使用說明［2］。彈性網狀繃帶輕柔壓迫、舒適、不易滑落［29］。繃帶下面的界面壓力很大程度上取決于施用時的張力,其產生的內應力會隨著時間的推移而衰減,稱為應力松弛［30］。在使用彈力繃帶等保護裝置的時候,護理人員應加強巡視,評估留置針的情況,對潛在風險的VDN盡早移除固定部位保護裝置,再次使用之前需要再次評估。

網狀彈力繃帶配合棉襪輔助固定法的意外拔管率低,且可以減輕藥液外滲程度,是因為棉襪是患兒經常穿戴物品,患兒未直接看到手腳上留置針,不會引起情緒上的恐慌,亦可防止因患兒活動等情況VDN自行滑脫出血管外導致拔管的現象。棉襪保護套可上下翻轉,有利于穿刺部位的觀察和評估,發生藥液外滲也能及時予以護理。實用新型彈力保護網套能有效保護患者血管,減輕患兒痛苦且增加了舒適度、護理工作者操作便捷,在臨床中應用具有重要意義。臨床數據［31］顯示不同繃帶產生的壓力是否均衡以及不同治療之間繃帶下壓力差異無法確定。

臨床上對彈力繃帶固定VDN的效果是給予肯定,但未對患兒使用彈力繃帶后如何去評判舒適的程度、護理人員使用的依從性、臨床能否堅持使用彈力繃帶的情況以及應用效果如何等進行追蹤［26］。后續研究方向為是否可以把繃帶加工為透明的,是否可以做成可視化的軟硅膠固定裝置來有效固定留置針。彈力繃帶所施加的壓力與患者體型的胖瘦、彈力繃帶的性能和綁彈力繃帶的方法不同所產生的壓力亦不同,全方面的了解這些因素對彈力繃帶壓力的影響可以更好的對臨床進行指導［32］。在查閱資料和文獻的基礎上,發現彈力繃帶可以對緊急骨折進行固定,亦是最有效的現場骨折穩定方法［33］,而且還可以應用于新生兒沐浴法保護留置針不沾水預實驗得出初步的效果,彈力繃帶聯合PE薄膜手套在新生兒沐浴過程中保護下肢淺靜脈留置針,后續會對此項研究進行詳細的數據統計,查看其在臨床上的應用效果。