急性主動脈夾層動脈瘤7例誤診分析

鄒 龍，王 亮，王曉明，韓志偉

（包頭市中心醫院心血管外科，內蒙古 包頭 014040）

主動脈夾層動脈瘤是指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫[1]，急性夾層動脈瘤是發病急為兇險的心血管病急癥，急性夾層動脈瘤的發病率每年可高達（10～29）/1000000人。既往報道多數在急性期死亡，一周內死亡率60%～70%，三個月死亡率在90%以上。因該病的臨床表現多樣性，非心血管?？漆t生容易誤診?，F將我臨床工作中收治的7例主動脈夾層動脈瘤誤診分析如下。

1 臨床資料

例1：男6例，女1例，年齡56～78歲，平均年齡62歲。6例均有高血壓病史，其中一例有腦梗塞病史。臨床表現：3例表現為胸背部刀割樣疼痛伴惡心、大汗。2例表現為腹痛伴惡心。1例表現為頭暈、惡心、嘔吐、左側肢體麻木。1例表現為腰痛、血尿、下肢無力。例1：男性58歲，既往有冠心病史3年，因突發胸部刀割樣疼痛向后背部放散，伴有大汗、惡心就診，入院時心電圖：1、AVL、V4～V6ST段壓低0.05 MV，血常規WBC12.5x1012/L，余正常范圍，超聲心動提示左室輕大?？紤]冠心病不穩定型心絞痛心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗塞收入CCU。給予硝酸甘油靜點、靜推嗎啡等治療癥狀緩解不明顯，6 h心肌鈣蛋白、心肌酶正常，給予急診檢查胸部CT提示主動脈夾層動脈瘤可能，經雙源炫速CT主動脈成像檢查確診為主動脈夾層動脈瘤。

例2：男性，56歲，癥狀同例1，于某基層醫院就診，心電圖提示輕度ST-T改變，考慮冠心病，給予擴冠、止痛治療10 h效果不佳而轉入我院CCU，給予行雙源炫速CT主動脈成像檢查確診為主動脈夾層動脈瘤。

例3：男性，60歲，過程同例2。

例4：男性，68歲，因突發頭暈、惡心、嘔吐、左側肢體麻木，行頭顱CT檢查未見異常收入神經內科。給予改善腦供血治療好轉不明顯，頸部血管多普勒檢查提示左側頸內動脈嚴重狹窄。經雙源炫速CT主動脈成像檢查確診為主動脈夾層動脈瘤，撕裂延伸至頸動脈。給予控壓、休息對癥治療癥狀逐漸緩解。

例5：男性，78歲，因突發上腹部疼痛伴惡心、燒心收入消化內科，腹痛可忍受，上腹部輕度壓痛，心電、胸部X線胸片、血常規、尿常規、血尿淀粉酶檢查無異常，按消化性潰瘍治療20 h無好轉，經雙源炫速CT主動脈成像檢查確診為主動脈夾層動脈瘤。

例6：男性，63歲，因臍周疼痛1 h伴惡心后轉為右下腹痛收入普外科，輔助檢查血白細胞輕度升高。給予抗炎治療無好轉，心外科會診經雙源炫速CT主動脈成像檢查確診為主動脈夾層動脈瘤。

例7：女性，61歲，因下樓時突發腰痛繼而雙下肢無力就診，尿常規提示鏡下血尿，腰椎攝片提示腰椎間盤突出、伴腰椎骨質增生于某醫院神經內科，給予對癥治療，24 h后患者右下肢出現皮膚花斑，檢查右側股動脈、腘動脈、足背動脈，左側股動脈搏動均減弱，轉入我院經雙源炫速CT主動脈成像檢查確診為主動脈夾層動脈瘤，波及腎動脈、雙側髂動脈，患者因經濟原因轉入他院保守治療，5天后死亡。

2 討 論

主動脈夾層動脈瘤為臨床少見疾病，發病急，死亡率高，近年發病呈增多趨勢。因該病的臨床表現多樣性，缺乏特異性，故誤診率較高，有報道高達40%以上[2]。因撕裂部位不同，臨床表現各異，其中多數患者感到胸部疼痛，向胸前及背部放散，隨夾層波及范圍而可以延至腹部、下肢、臂及頸部。疼痛劇烈難以忍受，起病后即達高峰，呈刀割樣或撕裂樣。起病緩慢者可以不著。常被誤診為急性心肌梗死、不穩定型心絞痛、腦供血不足、腦梗塞、急腹癥、休克等。本組3例因胸痛誤診為冠心病收入CCU。1例因轉移性右下腹痛誤診為闌尾炎收入普外科。1例因腹痛伴惡心、燒心誤診為消化性潰瘍收入消化內科。1例因頭暈誤診為椎基底動脈供血不足，1例因腰痛下肢無力誤診為腰椎間盤病變收入神經內科。平均誤診時間20小時。誤診原因：（1）主動脈夾層動脈瘤一直認為是臨床少見疾病，非心血管專業醫生對此病知識不足，缺乏警惕性。（2）主動脈夾層動脈瘤臨床表現多樣，缺乏特異性癥狀，可表現為神經、心血管、消化科、普外科疾病，容易誤診為各科常見病。（3）常規輔助檢查（心電、X線、超聲）缺乏特異性，而核磁共振成像、雙源炫速CT檢查因費用較高，基層醫院及門診病人不能作為常規檢查，因此診斷較困難。但臨床醫生對該病知識掌握臨床思維拓寬后可以提高本病早期診斷率，做到以下幾點可減少誤診：（1）提高對該病認知，加強對本病的警惕性。（2）對高血壓患者突然出現胸部刀割或撕裂樣疼痛并向背部放散，伴有大汗、惡心、嘔吐，并起病即達高峰者應首先考慮本??；但癥狀不典型，相應出現其它各科疾病癥狀者，應全面考慮，及早請心血管專科醫生會診。（3）既往無器質性心臟病病史，突然出現的主動脈瓣關閉不全支持本病診斷。（4）可疑患者應及時給予MRI、雙源炫速CT檢查，兩者診斷準確率及特異性均很高，尤其雙源炫速CT主動脈成像，敏感性及特異性可達100%，并可觀察撕裂部位及波及部位，對選擇治療更有指導意義。