有限內固定結合外固定架治療兒童脛骨下段骨折

韋寶泉 韋盛旺

（柳州市工人醫院創傷骨科 廣西 柳州 545005）

兒童脛骨下段骨折臨床上較常見，以往多采用保守治療[1]，行牽引或手法復位后石膏外固定，但對于有移位的兒童脛骨下段骨折，則不易維持其復位及進行早期功能鍛煉，宜行手術治療[2]。本研究通過有限內固定結合外固定架治療兒童脛骨下段骨折，取得良好療效，現報告如下。

1.臨床資料

2012年3月至2016年6月，對21例兒童脛骨下段骨折患兒采用有限內固定結合外固定方法治療。男15例，女6例；年齡6～13歲，平均9.6歲；右側13例，左側8例；摔傷7例，車禍傷7例，高處墜落傷5例，重物壓傷2例；其中開放性骨折4例，閉合性骨折17例，無神經、血管損傷表現。病程1h～2天；受傷至手術時間0～7天，平均3.7天。所有患兒術前經X線確診，骨折端移位。按AO/ASIF分型：A1型10例，A2型6例；B1型3例，B2型2例。

2.治療方法

2.1 手術方法所有患兒均在全身麻醉下進行手術。閉合性骨折患者入院后行小腿石膏固定，腫脹消退后擇期手術；開放性骨折患者入院后行急診清創外固定手術。術中在C型臂X線機透視下先行手法復位，對于移位嚴重手法復位困難的患兒，行切開復位。骨折端復位良好后，使用拉力螺釘固定骨折端。經透視見骨折端對位對線好后，安裝外固定架，遠折端骨塊采用兩枚2.0或2.5mm克氏針自骨骺線上＞1cm平面由脛骨內側向外側交叉穿出，直接經皮貫穿固定；脛骨近折端采用2～3枚Schantz螺釘固定，并連接外固定直桿和弧形桿，擰緊固定螺鈕。術中使用C型臂X線機透視以確保復位和穿針固定可靠。

2.2 術后處理術后所有患者均無需石膏外固定。術后攝X線片確認骨折復位和內、外固定滿意后，指導患兒進行踝關節功能鍛煉，術后3～4周逐步下地負重行走。術后8～12周復查X線片，證實骨折端骨痂形成后，拆除外固定架；待骨折端完全愈合后，取出內固定。

3.結果

3.1 療效評價方法

治療結果根據放射學檢查結果、并發癥發生情況、Johner-Wruhs功能評分[3]及下肢長度等進行評價。術后第2天及第1、2、3、6個月隨訪時攝X線片，并對放射學檢查結果進行評價。隨訪時，對比患兒的兩側踝關節活動度及兩下肢長度，并詢問患兒的主觀滿意度，記錄并發癥的發生情況。術后6個月隨訪時按照Johner-Wruhs 評分標準進行評估。

3.2 結果

本組患兒術后隨訪4～36個月，平均15.6個月。術前及術后均無神經血管損傷表現，術后出現外固定針松動2例，針道滲液5例，無針道感染。

放射學檢查結果：所有骨折在術后8～12周達到骨性愈合，無遲延愈合及不愈合。術后隨訪過程中未發現有骨骺早閉及復位丟失者，無肢體短縮畸形。術后拆除外固定架的平均時間為2.2（2～3）個月。

隨訪中，對本組所有患兒按照Johner-Wruhs 評分標準進行評估：優19例，良2例。術后6個月，所有患兒步態無跛行，無行走疼痛，力量及外觀等均無主觀感覺異常，均能參加正常的文體活動。2例評估結果為良的患兒踝關節跖屈活動受限（＜10°）。經詢問病史：2例患兒外固定架固定期間，因踝關節鍛煉時針道疼痛，不愿進行踝關節鍛煉。

4.討論

4.1 兒童脛骨下段骨折的治療兒童脛骨下段骨折臨床上較常見，因兒童骨胳生長發育快，塑形能力強，以往多采用保守治療，行手法整復、下肢牽引或石膏外固定。近年來，隨著固定技術的發展，家長對近期治療效果的要求提高，手術治療逐漸增多。研究表明[2]：對于嚴重移位的脛骨下段骨折，保守治療難以達到良好的對線、對位，遠期可能出現復位丟失、成角、旋轉畸形等。

兒童脛骨下段骨折因其臨近骨骺，對骨骺生長存在影響，其治療有別于脛骨干中段骨折，應盡量避免對骺板造成影響。目前常見的手術治療方案有：

（1）交叉克氏針固定，其優點是當骨折端復位后，經皮交叉固定骨折端，固定物對軟組織及骨的損傷較小，能最大限度保護骨折端血供，促進骨折愈合，但其穩定性較差，術后需石膏輔助固定，不利于早期功能鍛煉[4]。

（2）可吸收螺釘固定，通過小切口切開復位內固定可使骨折端達到解剖復位，術后亦需石膏輔助外固定；其手術創傷小、操作簡單、固定可靠、螺釘無需取出避免了二次手術，但其對抗旋轉能力較差，對于部分橫斷骨折及粉碎性骨折，其常無法應用[5]。

（3）鋼板固定，兒童脛骨下端骨折因骨折線距離骺板較近，骨折遠端螺釘固定區域較短，有時無法應用鋼板固定，此外，鋼板固定需要較大范圍的軟組織剝離，對軟組織和骨骺均易造成損傷[6]。

（4）彈性髓內釘固定，彈性髓內釘是兒童脛骨干骨折常用的內固定方式，其創傷小、彈性固定，允許骨折端微動，利于骨痂生長，但對于脛骨下段骨折，其骨折遠端作用力臂較短，其控制旋轉及成角的能力弱，應用較少[7]。

（5）外固定架固定，其特點是固定可靠、對骨折端損傷小、不易傷及骨骺，固定靈活，可適用不同類型骨折，并可早期進行關節功能鍛煉；但其體積較大、帶架負重行走不靈活，容易出現針道滲出、感染等并發癥[8]。

4.2 有限內固定結合外固定架固定的優勢本組采用有限內固定結合外固定架固定治療，其具有以下優點：

（1）兒童脛骨下段骨折，由于骨折斷端間軟組織嵌入，單純手法閉合整復有時存在困難，而多次閉合復位容易對骨折周圍軟組織、血管及神經造成損傷。骨折端小切口撬撥復位骨折塊，復位簡單，外固定架在骨折端遠近端穿針固定，減少對骨折端軟組織及骨膜的剝離，手術時間短，操作簡單。

（2）骨折端使用螺釘固定，可達到初步穩定性，再結合外固定架多平面立體固定，固定牢固，可以起到抗成角、抗旋轉，不易發生骨折復位丟失。

（3）外固定架不跨關節固定，允許術后踝關節能早期功能鍛煉，避免踝關節僵硬；內、外固定結合，骨折端穩定性好，可早期扶拐負重行走。甄允方[9]等回顧性研究應用Ilizarov外固定架治療42例兒童脛骨粉碎性骨折，所有骨折均于6～16周愈合，無不愈合或延遲愈合。拆除外固定架后無再骨折和成角，無雙下肢不等長，無關節功能障礙，其認為Ilizarov外固定架治療兒童脛骨粉碎性骨折療效可靠，有利于早期負重及關節功能鍛煉。本組研究中，多數患兒術后3～4周即可扶拐下地部分負重行走，使骨折斷端受到應力刺激，促進骨痂形成。在術后6～8周，適當調松外固定架的固定螺鈕，達到彈性固定，降低應力遮擋，促進骨折愈合。

4.3 并發癥及其預防骨折外固定術后常見并發癥是針道感染、松動等[10]。本組中，術后出現針道滲出5例，予局部換藥對癥處理后好轉。外固定針松動2例，考慮與患兒早期帶架行走過多有關，復查X線骨折端無移位，愈合良好。11例隨訪超過2年的患兒中，均未發現雙下肢不等長、骨骺早閉及成角畸形。2例踝關節跖屈活動受限患兒，均為踝關節鍛煉時外固定針道疼痛，不愿進行踝關節鍛煉。故針對不能耐受帶外固定架鍛煉患兒，復查骨折端骨痂形成后，可早期拆除外固定架，加強踝關節屈伸鍛煉。本組中，患兒術后帶架負重行走時，出現步態不協調，患兒主訴外固定架過大，不方便行走。骨折愈合后，通過拆除外固定架并逐步進行步態鍛煉，均恢復正常行走。

綜上所述，采用有限內固定結合外固定支架固定治療兒童脛骨下段骨折，具有手術簡單、復位滿意、固定牢靠，早期功能鍛煉等優點。此外，本組研究存在一些不足，病例數量少，隨訪時間較短，且缺乏對照研究，存在局限性。手術治療兒童脛骨下段骨折的療效，尚需更多的病例數量，更長的隨訪時間以及前瞻性隨機對照研究驗證。

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