頸椎退行性改變患者遭遇外傷后雙手肌力下降1例

李月嫦

（溫州醫科大學司法鑒定中心 浙江 溫州 325027）

1.案例

1.1 案情摘要

金某，男，1957年6月12日出生，于2016年3月3日在安裝水表時摔倒高處墜落。

1.2 病史摘要

外傷當日入院主訴：于70cm高處不慎失足墜落，頸部疼痛，雙上肢、拇指食指麻木明顯。臨床檢查：后枕部皮膚擦傷，雙上肢肌力正常，痛覺過敏。其后進行性加重，1周后轉院。轉院體檢：頸部活動受限，椎間孔擠壓試驗陽性，雙上肢前臂及雙手皮膚痛覺過敏，左上肢三角肌、肱骨二頭肌、三頭肌及左手握力4級。MRI示頸椎退行性改變，C3/4、C4/5、C5/6椎間盤向后突出，尤其C5/6椎間盤明顯，頸髓受壓變性，頸5～7棘突間軟組織損傷。治療經過：行頸椎前路C5/6ACDF單間隙減壓椎間植骨融合內固定術，術中見C5/6椎體輕微不穩，C5/6椎間盤向后突出壓迫硬膜，后緣骨贅增生，壓迫硬膜囊。出院診斷：頸部脊髓損傷，不完全截癱。

1.3 法醫學檢查

被鑒定人右頸前部見一長2.5cm橫行手術瘢痕，頸部活動部分受限。雙側霍夫曼征（+），握力弱，雙手指屈肌肌力Ⅳ級，兩上肢余肌力及雙下肢肌力Ⅴ級。

2.討論

頸椎是人體容易發生退行性變的器官，人的頸椎由7節椎體以及椎間盤、韌帶等結構組成，其退行性變主要分為5個階段：頸椎間盤變性、骨贅形成與韌帶變性、頸椎體退行性變、頸椎小關節退行性變、退行性椎管狹窄。

金某于2016年3月3日高處墜落，后枕部皮膚擦傷，頸5～7棘突間軟組織損，符合后枕部著地致頸椎過度屈曲的致傷方式；其外傷前正從事精細工作，外傷后短時間內即出現神經系統臨床表現及體征，說明其外傷與其臨床表現時間間隔上存在連續性。傷后MR提示頸髓受壓變性，與其神經系統損傷定位體征在解剖學上相吻合。因此，本次外傷與金某目前不良后果之間存在因果關系。

根據傷后MR及術中所見顯示，金某本次外傷前存在頸椎退行性變（C3/4、C4/5、C5/6椎間盤向后突出，尤其C5/6椎間盤明顯，后緣骨贅增生等）。上述椎間盤退行性變可使椎間隙狹窄，關節囊、韌帶松弛，脊柱活動時穩定性下降，進而引起椎體、關節突關節、鉤椎關節、前后縱韌帶、黃韌帶及項韌帶等變性、增生、鈣化，這樣形成頸段脊柱不穩定的惡性循環，最后發生脊髓、神經、血管受到刺激或壓迫的臨床表現。在遭受外力作用時較正常人更容易造成椎管內的頸髓損傷。因此，金某自身存在頸椎退行性改變與目前不良后果之間存在因果關系。

綜上分析認為，被鑒定人金某在原有椎間盤突出、骨質增生等頸椎退行性變的基礎上遭受外力，加重椎間盤突出、壓迫頸髓，使其臨床癥狀和體征顯現，系二者共同作用所致的結果。

通常情況下損傷與頸椎病之間不存在直接因果關系，不宜評定傷情。對于損傷與頸椎病之間存在一定的因果關系的，若經治療后確存在頸部活動受限，或因累及神經根或脊髓并引起周圍神經功能障礙時，則可依照相應的傷殘鑒定標準對損傷后果進行評定，同時說明因果關系，必要時給出參與程度。