宮腔鏡直視下取雙子宮畸形患者嵌頓節育環1例

李梅 蘇曉麗

（安徽醫科大學第一附屬醫院 安徽 合肥 230022）

由于目前診斷方法的不確定性和既往系統分類方法的缺乏，子宮畸形在人群中的確切發病率并不明確，大約為1%～10%[1]，宮畸形包括中隔子宮、雙角子宮、雙子宮、單角子宮等多種類型，其中中隔子宮發生率最高，而雙子宮較為罕見，其在子宮畸形中的發生率不超過8.4%[2]；有調查顯示宮內節育環嵌頓發生率約為5.38%[3]?？梢婋p子宮畸形伴節育環嵌頓的病例少之又少。2016年9月我科接診一位雙子宮畸形伴節育環嵌頓的患者，整個取環過程與醫生默契配合，患者節育環順利取出，現報道如下。

1.臨床資料

患者女，48歲，圍絕經期，末次月經2016年5月11日，臨床診斷雙子宮雙宮頸單陰道畸形。以往月經規律，周期為7/30天，量中等，自然流產7個，順產足月兒一個，20年前予雙子宮分別放置圓形金屬節育環各一枚，3個月前在外院盲取節育環，左側子宮節育環順利取出，右側節育環發生嵌頓無法取出。B超示：右子宮前位，3.7cm×3.5cm×3.2m，宮內見節育環回聲；左子宮前位，3.8cm×3.8cm×3.0cm，肌層掃及偏低回聲2.1cm×2.0cm，內膜厚約0.4cm，B超結果：1.雙子宮2.右子宮IUD 3.左子宮肌瘤。

2.難點分析

2.1 宮腔鏡進入困難

2.1.1 圍絕經期婦女宮頸萎縮 宮頸口縮小，且患者患雙子宮畸形，故擴張宮頸至宮腔鏡外徑6mm難度較正常育齡期女性大。

2.1.2 雙子宮畸形 宮頸位置有異于正常，更增加了宮腔鏡進入的難度。

2.2 節育環查找困難

雙子宮畸形患者子宮正常位置發生變化，加之患者另一宮腔患者子宮肌瘤。

2.3 節育環取出困難

2.3.1 節育環嵌頓患者取環過程中容易導致子宮穿孔，取環失敗等并發癥。

2.3.2 患者另一側子宮患有2.1×2.0cm子宮肌瘤，節育環很有可能因另一子宮子宮肌瘤壓迫而嵌頓。

2.3.3 患者宮頸口較小。

2.4 雙子宮患者宮腔肌纖維量較正常宮腔少，易出血。

2.5 操作時間長，容易引發心腦綜合癥等并發癥。

3.護理對策

3.1 術前準備

3.1.1 物品準備 除準備常規宮腔鏡檢查用物外還應準備一次性宮頸擴張棒兩個；宮腔鏡取環專用鱷口鉗一把，鱷口鉗前端有一對長的對齒，能牢固的夾緊節育器等宮腔異物；長血管鉗2把，剪刀一把。

3.1.2 患者準備 完善心電圖、胸片、血常規、血壓等檢查，肌注硫酸阿托品0.5mg以預防心腦綜合癥。給予患者心電監護。

3.2 術中配合

除常規宮腔鏡下取環配合外還應注意如下特殊配合：

3.2.1 膨宮壓力的調節 由于患者子宮較正常子宮稍小，膨宮壓力要適當減小，筆者開始將膨壓力降至11kpa，后將膨宮壓力升至12kpa視野清晰。

3.2.2 查找節育環 術者將宮腔鏡先進入左側宮腔見左側宮腔規則，內膜均勻，無異常發現，后進入右側宮腔，見右側宮腔內膜均勻，左側壁有一約2×2cm的突起，見一枚圓形金屬節育環嵌頓于此，結合超聲診斷此處應為左側宮腔肌層肌瘤壓迫所致。

3.2.3 直視下取節育環的配合 術者將節育環定位準確，筆者取專用鱷口鉗通過宮腔鏡活檢孔道進入宮腔，在離節育環約0.5cm處打開鉗子，在宮頸內口處節育環再次嵌頓無法取出，術者使用長血管鉗夾住節育環環形臂后撤出內鏡及鱷口鉗，剪刀在兩血管鉗中間將節育環剪斷，撤掉一血管鉗將環形節育器直線拉出。再次進入右側宮腔，發現無節育環殘留，宮腔宮頸有少量出血，其它無異常，操作順利完成。

3.3 術后觀察及健康教育

3.3.1 協助患者至觀察室休息，觀察患者出血量及腹痛情況。患者臥床半小時，查看無異常出血。患者在家屬陪同下離院。

3.3.2 術后一周電話回訪，患者無不良并發癥，患者對護理滿意度高。

4.討論

此例患者為雙子宮畸形患者，這類患者嵌頓環的取出難度更大，術前特殊物品準備如一次性宮頸擴張棒、取環專用鱷口鉗、長血管鉗、剪刀等，術后的病情觀察是保證該例患者宮腔鏡下取環手術成功的關鍵。

4.1 一次性宮頸擴張棒的使用

但是宮腔鏡順利進入宮腔是前提，筆者從事宮腔鏡工作7年余，觀察發現一次性宮頸擴張棒不僅能有效擴張宮頸還能起到麻醉作用，減少了擴張宮頸帶來的痛苦，值得臨床推廣使用。

4.2 鱷口鉗的使用

鱷口鉗是一種能經過宮腔鏡活檢 鉗道的用來取異物的特殊附件，由于其直徑小、鉗口小，使用時要有一定技巧，均應合適恰當。

4.3 變圓形節育環為線形節育環

針對嵌頓于子宮內膜或肌層的圓形節育環取出時若強行取出會導致取環失敗、嚴重者會出現子宮穿等嚴重并發癥。但前提是必須能固定住節育環環形臂防止剪斷后節育環回縮進入子宮無法取出，因此與術者密切配合十分重要。該患者節育環取至宮頸內口處再次嵌頓，如不使用此方法很難將節育環取出。

[1] CHAN Y－y，Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies: a systematicreview[J].Ultrasound in Obstetrics＆Gynecology: the OfficialJournal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，2011，38(4).

[2]孫馥箐.雙子宮畸形伴雙側子宮腺肌病與左側子宮肌瘤1例并文獻復習[J].中國計劃生育和婦產科，2016，8(4).

[3]湯凱萍.節育湯環嵌頓125例分析[J].中國社區醫師，2012，14(16).