高血壓腦出血術后再出血原因分析及防范措施

洪濤 俞紅林 郭芳

（貴州省安順市人民醫院 貴州 安順 561000）

高血壓腦出血由于病死率高、致殘率高，已成為嚴重危害人類健康的疾病[1]。因此，高血壓腦出血手術治療的宗旨：一、救命、二、救殘。隨著外科手術設備及技術的提高，對于高血壓腦出血治療采取手術方式清除血腫，提高患者的生存率。但術后再出血發生率遠高于其他開顱手術 (1999年至2015年我院同期高血壓腦出血術后再出血率為9.6%，而其他開顱手術后再出血率為1.2%)，由于術后再出血術病例預后極差，故如何防范術后再出血是嚴重且棘手的問題。我們對1999年—2015年以來不同時期高血壓基底節區腦出血手術治療的594例病例進行回顧性分析，現將術后再出血的原因及防范措施總結如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

（1）入選條件a.病例為我院1999年1月—2015年2月手術治療的高血壓腦出血中出血部位位于基底節區的患者共594例。b.所有患者均有高血壓病史。c.頭顱CT均明確為基底節區腦出血；（2）性別年齡 男339例，女255例，平均59歲；（3）血腫量 血腫量30～120ml（按多田氏公式計算),平均血腫量61ml。將這594例按時間條件分為對照組（1999年12012年1月）常規開顱血腫清除術278例，術后再出血39例，再出血發生率14%）改進組（2012年2月—2015年2月，開顱血腫清除術316例，術后再出血18例，再出血發生率5.6%）。兩組再出血的病例中有43例發生在超早期手術，占術后再出血的75.4%。

1.2 手術方法

對照組278患者均采用骨瓣開顱血腫清除術，改良組316例患者采用骨瓣開顱顯微鏡下血腫清除術，均視顱壓情況去除骨瓣。術前均行頭顱CT檢查，并根據頭顱CT定位，額顳瓣或顳瓣開顱鉆顱骨孔打開骨窗，顳中回皮質造瘺或側顳入路到達血腫腔，清除血腫。術后給予常規監護，必要時復查頭顱CT。

1.3 再出血的臨床表現

術后再出血多表現為意識障礙加深，一側或兩側瞳孔散大，對光反射消失或遲鈍，血性引流液增多。清醒患者還表現為頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀加重，肢體活動障礙較前加重等。

1.4 術后再出血的判定

凡可疑再出血者，均行頭顱CT檢查示術后原血腫腔內血腫量≥術前血腫量。

2.結果

對照組（1999年1月—2012年1月）常規開顱血腫清除術278例，術后再出血39例，再出血發生率14%；改進組（2012年2月—2015年2月，開顱血腫清除術316例，術后再出血18例，再出血發生率5.6%。改良組的再出血發生率遠遠低于對照組，差異有統計學意義。因此，我們認為這一系列改進措施能夠給基層醫院在高血壓腦出血的手術治療中提高幫助和參考。

3.討論

目前對再出血原因大多考慮：（1）長期高血壓可造成腦動脈尤其是腦內穿動脈硬化和透明樣變性,使血管壁彈性喪失,導致血管壁在局部薄弱處形成許多粟粒狀微型動脈瘤。微型動脈瘤破裂是高血壓腦出血最可能的原因[2]。（2）開顱手術僅清除了腦內血腫,但其上述病理基礎并未解除。（3）血腫清除后,由于機械性的血腫排空,造成腦組織缺血缺氧軟化壞死,致使其內外壓力失衡,增加了再出血的危險性[3]。（4）術中止血不徹底,可能是再出血的重要因素[4]。（5）術后麻醉復蘇，血壓波動可能是術后再出血的主要誘因[5]。（6）與超早期（發病后6小時內）手術有關——超早期術后再出血占整全部術后再出血的75.4%[6-7]。（7）年齡、性別、糖尿病、高血脂、心肌供血狀態和抗凝藥物應用等與腦出血的再次發生無明顯相關性[8]。

4.改進措施

（1）術者一定要經過專科培訓，并有一定的顯微操作基礎。（2）手術設計倡導個性化，基底節區出血以側顳入路為主，若顳中下回皮質入路，則皮質造瘺口可以適當擴大，便于手術視野清晰[9]。（3）盡量鏡下操作，強調直視下徹底止血。（4）明膠止血壓迫止血不可靠，可以聯合使用止血紗布。（5）徹底止血后，升高血壓至140～130/80～90mmhg，觀察5分鐘，確認無明顯活動性出血和滲血才能關顱。（6）術后為避免煩躁、嗆咳等，最好轉專科ICU觀察。（7）爭取術后6～8小時復查CT，以便早發現、早治療。

[1]孫樹杰.腦出血的診斷和治療[J].世界急危重病醫學雜志，2006，3（3）.

[2]劉承基.腦血管外科學[M].南京:江蘇科學技術出版社，2002，3O7-335.

[3]高曉蘭.高血壓性腦出血再發生的危險因素分析[J].中華神經外科雜志，1999，15.

[4]金祝華.高血壓腦出血后繼續出血臨床分析[J].四川醫學，2008，29(2).

[5]鄭捍東.鎮靜治療預防高血壓腦出血術后再出血的臨床對照試驗觀察[J].中國醫藥指南，2010，(20).

[6]許彥鋼.重癥高血壓腦出血患者的超早期手術治療[J].中國危重病急救醫學，2000，12(5).

[7]苗紅星.高血壓腦出血超早期術后再出血29例臨床分析[J].中外醫療，2010，27.

[8]張吉云.高血壓腦出血術后再出血的原因分析及防治[J].寧夏醫學雜志:2005，27(3).

[9]李澤.高血壓腦出血術后再次出血40例臨床分析[J].當代醫學，2010，16(12).