改進型探針在淚小管斷裂吻合術中的臨床應用

（西南醫科大學附屬中醫醫院眼科 四川 瀘州 646000）

王光進 馮小梅(通訊作者)

淚小管斷裂是常見的眼外傷疾病，常見原因包括交通事故、銳器切割、鈍器撞擊等。淚小管斷裂手術治療的目的是重新建立淚道系統，恢復患者淚道引流的功能，最終達到治療效果。我院于2013年1月—2017年3月共收治淚小管斷裂患者33例，采用改進型探針行淚小管斷裂吻合術，取得了滿意的療效，現將結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組共33例（33眼），其中男25例，女8例，年齡29～61歲，平均年齡46歲，受傷原因包括車禍傷、摔傷、拳擊傷、銳器切割、鈍器擊傷等。均為受傷后24小時內就診。部分患者合并有結膜、眼瞼等組織裂傷。本組病例均為下淚小管斷裂。

1.2 手術方法

患者仰臥位，術眼用鹽酸丙美卡因滴眼液行結膜表面麻醉，清潔創面，傷口充分止血，創面使用腎上腺素棉片壓迫，使2%利多卡因注射液行篩前神經麻醉。制成手術顯微鏡直視下，擴張器擴張上淚小點，將裝有硬膜外導管的改進型探針（制作方法：將9號空心探針尖端剪斷、磨平，制成半月型，截取一段硬膜外麻醉導管，拉細，放入空心探針內，導管前端剛達探針前端即可，勿伸出探針外）從上淚小點進入，經淚小管達淚囊，并從下淚小管鼻側斷端穿出，此時保留探針位置，將硬膜外導管從空心探針前端送出并夾住導管，退出空心探針，導管從下淚小管顳側斷端進入，從下淚小點穿出。用8-0可吸收縫線于淚小管管壁外間斷縫合3針，使兩端對位良好，逐層縫合皮下組織及皮膚。將上下淚小點外導管打結，并縫合固定于鼻根部。

1.3 術后處理

術后術眼加壓包扎24h，眼部使用典必殊滴眼液qid，典必殊眼膏qn，常規使用止血藥、抗生素及地塞米松5～7d。2個月后拔管，并用慶大霉素8萬U及地塞米松5mg沖洗淚道，連用3天，此后改為每周沖洗1次，連續4周；每月1次，連續12月。記錄每次淚道沖洗通暢情況。

1.4 療效評價標準

（1）治愈：淚道沖洗通暢，不溢淚；（2）好轉∶淚道沖洗通而不暢，或通但有溢淚；（3）無效：溢淚，淚道沖洗不通。

2.結果

隨訪12月，23例治愈（占69.69%），淚道沖洗通暢，無溢淚；6例好轉（占18.18%），淚道沖洗通而不暢，偶有溢淚；4例無效（占12.12%），淚道沖洗不通暢，有溢淚。

3.討論

3.1 淚小管斷端的尋找

因外傷的原因不同，嚴重程度也不同，因此沒有固定的手術方式，但找到斷端是進行外傷性淚小管斷裂吻合術成功的關鍵，也是手術的難點。目前臨床上常使用直接尋找法、注粘彈劑或染色劑、捏鼻憋氣法、豬尾巴探針法、淚囊切開法等來查找淚小管斷端[1-2]。豬尾巴探針法因不易操作，且前端較細，很容易形成假道而較少采用；有學者認為，注入生理鹽水會在鼻側斷端處形成“涌泉”現象[3]，但因組織水腫，注入點返流很多，故觀察泉涌現象較困難。淚囊切開法會形成二次損傷，術后瘢痕形成，可能影響淚道引流，且操作時間長，應避免應用[4]。本組病例中，均采用自制空心探針，優點在于探針為半月形，模擬上下淚小管的走形，探針材質粗細均勻一致，前端無尖銳，對淚道粘膜創傷較小，不易形成假道，且探針為空心，導管和探針可以同步植入，拉細的硬膜外導管容易經探針從淚小管鼻側斷端穿出，因此置管容易，巧妙的避開了手術難點，提高了手術效率。

3.2 淚小管內支撐物的應用

由于淚小管管道細，管壁薄，單純對位吻合后管壁塌陷容易粘連阻塞，故必須在淚小管內插入支撐物，防止管壁塌陷粘連，有助于斷端的吻合及促進其正確愈合均有作用。目前臨床應用的支撐物種類較多，如細硅膠管，硬膜外麻醉導管[5-6]，尼龍線等。硅膠管曾被認為是最好的管內支撐物，但硅膠管較柔軟，頭部無圓形盲端，不易直接進入淚道。尼龍線較軟，不易植入，且植入后不易起支撐定型作用。硬麻外導管用聚乙烯小管制成，無毒、刺激性小，成本低，管徑大小適中，表面光滑，輕度的擴張，可防止管腔瘢痕收縮，起到支撐作用，防止管壁粘連，材質軟硬適中，操作方便。因此硬麻外導管是理想的淚小管內支撐物。

3.3 拔管時間的選擇

拔管時間為術后2～3月，過早拔管會影響預后，但一般不應少于2個月。如創面損失嚴重，組織結構紊亂，術后不能定期沖洗，更容易導致淚小管狹窄或者阻塞，對這類病例，應適當延長置管時間。

急診一期行淚小管斷裂吻合術是治療淚小管斷裂的有效方法，本組所有病例中，使用改進型探針，均順利進行了淚小管斷裂吻合手術，避開了手術難點，提高了手術效率，是一種可行性的使用方法。

[1]楊宏宇，于文章.淚小管斷裂吻合120例臨床分析[J].眼外傷職業眼病雜志，2010,32:530-531.

[2]張玉華.亞甲蘭透明質酸鈉在下淚小管斷裂吻合術中的應用[J].國際眼科雜志，2008,8:834-835.

[3]楊建，楊學龍，吳兵等.淚小管修復術[J].眼外傷職業眼病雜志，2006,28（2）：140.

[4]周江莉，張炬，陳鵬.淚小管斷裂修復體會[J].眼外傷職業眼病雜志，2002,24（5）:583.

[5]李昂，劉小陽.顯微鏡下淚小管斷裂吻合術的療效觀察[J].國際眼科雜志，2006,6（4）：951.

[6]朱蓉崢.淚小管斷裂置入硬麻外導管和硅膠管的比較[J].眼外傷職業眼病雜志,2005,27（3）：196.