以皮膚泛發性濕疹為首發癥狀而誤診的小細胞肺癌1例的臨床分析

高環

（常州工學院衛生所 江蘇 常州 213002）

泛發性濕疹是一種臨床常見的皮膚病，皮疹泛發全身，瘙癢劇烈，易反復發作，不僅影響外觀，而且可引發患者的焦慮、抑郁等情感障礙。嚴重的影響患者的生活質量[1]。現對病例進行分析，并報道如下。

1.病例報道

患者，女，80歲。因全身皮膚劇烈瘙癢、伴大量的漿液滲出3月余就診，于2015年2月—2015年5月。在當地多個醫院的皮膚科就醫治療，均診斷為“泛發性濕疹”。診斷參考2011年濕疹診斷指南[2]。實驗室檢查：血清總IgE和嗜酸粒細胞(EOS)有所增高，尿常規及肝腎功能檢查正常。未做其它特殊的檢查。口服中藥（具體藥名不詳）、復方甘草酸苷等、抗組胺藥物，外用糖皮質激素制劑治療，濕敷黃柏洗液等。因瘙癢劇烈、滲出嚴重皮損面積大，有紅腫、膿性皰疹時還用地塞米松加青霉素靜脈點滴治療，病情時輕時重。嚴重時影響睡眠和日常生活。經過半年的多方治療，病情有所緩解。至2015年6月晨起偶有痰中帶血，未引起患者和家屬的重視。直至7月有咳嗽并伴頻繁的血絲痰。由此而就診，查體：一般情況尚可，系統檢查無異常發現。皮膚科情況：以胸腹和雙下肢及雙腳面的皮膚為著，布滿粟粒大小的丘疹、邊界不清、有結痂色暗紅可見抓痕及鱗屑。皮膚肥厚，表面粗糙。建議作皮膚組織病理檢查。患者拒絕。X片報告：右肺占位性病變。CT報告：（1）右肺下外帶類圓形陰影，呈分葉狀、有毛刺。（2）縱膈內淋巴結轉移。（3）雙側胸腔積液。（4）左側胸膜粘連。收入住院，入院后在CT引導下進行肺部腫瘤活檢穿刺術，后行細胞學檢查。檢查報告：小細胞肺癌廣泛期。給予依托泊苷（VP-16）100mg/m2，靜點，每周3次。順鉑（DDP）80mg/m2 ，靜點每周1次。每3周為一周期。化療至第四周期時。患者出現不可耐受毒性，生活質量明顯下降。間歇發熱、頭痛、語言運動障礙，經顱腦MRI示左額葉占位2.9cm×2.2cm考慮腦轉移。患者極度衰竭，雙肺布滿濕啰音和高調的痰鳴音。皮膚科檢查：較前有所好轉但脫屑較前明顯。于2016年3月10日死于呼吸衰竭。

2.討論

一些內臟腫瘤可以伴有皮膚的病變甚至有時皮膚病變是最早的臨床表現，因此正確識別內臟腫瘤的皮膚表現，有助于早期確診腫瘤，特別是一些隱匿腫瘤。內臟腫瘤的皮膚表現可分特異性和非特異性兩種，前者是指在皮膚病變中存在腫瘤細胞，它是腫瘤直接侵犯或通過血液及淋巴系統轉移的結果。非特異性表現是指皮膚病變中不存在腫瘤細胞，其臨床表現較為復雜，可表現為單純瘙癢也可表現為濕疹樣、苔蘚樣或銀屑病樣皮膚病，也可呈紅皮病樣或皮膚血管的病變，皮膚色素改變等[3]。這些內臟腫瘤情況下皮膚病變的發生機制還不清楚，可能與下列因素有關（1）腫瘤釋放一些物質對全身發生影響，如神經內分泌腫瘤分泌的5-羥色胺，組織胺及其他一些活性物質，可引起類癌綜合征一樣的紅斑及其他一些皮膚病變；（2）腫瘤蛋白質可引起內源發生的變態反應；（3）免疫反應、腫瘤產物、機體基因及代謝異常在腫瘤患者的皮膚病變 發生中也起作用[4]。羅慰慈的研究提示：肺癌細胞可分泌20余種生物活性物質和內分泌激素，導致肺癌臨床表現的復雜化[5]。對于泛發性濕疹伴有嗜酸粒細胞計數（EOS）的持續增高超過半年以上的患者，要警惕惡性腫瘤的發生[1]。皮膚病作為內臟疾病的表現，臨床上時有所見，濕疹作為內臟惡性腫瘤的臨床表現有關文獻已有記載，其原因可能與腫瘤的代謝產物和導致腫瘤的致瘤因子有關[6-7]。本例患者從2015年2月發病至2016年3月死亡。起病的確隱匿，首發癥狀中并沒未出現咳嗽、痰中帶血、咯血、胸痛、胸悶等呼吸系統癥狀。直到3個多月后才出現上述癥狀。和程曉健、郝皖蓉等臨床分析的結果相似[8]。本病例以泛發濕疹為小細胞肺癌的首發癥狀，在當地多個醫院的皮膚科進行治療，忽略其肺部原發病灶。加之患者年齡比較大，有許多的檢查不予配合。貽誤了早期的診治。至出現原發腫瘤癥狀到確診，病情已進入晚期，失去最好的治療時機。目前，肺癌的臨床誤診率或漏診率仍然較高，特別是以胸外癥狀為首發表現的肺癌患者，有學者報道，采用多種腫瘤標志物聯合檢測能進一步提高肺癌診斷的敏感性和準確性。國外文獻報道肺癌出現肺外表現的發生率為10%～20%。國內報道發生率為9.9%。肺癌在明確診斷時，超過1/3的病例已發生了轉移。廣大的醫務工作者，尤其是基層的工作人員在臨床診治的工作中，加強自身的業務，不斷提高診療水平，開闊診斷思路，對廣泛、難愈的瘙癢性皮膚病，應作詳細全面系統的檢查。高度重視警惕惡性腫瘤的肺外表現。提高早診早治率提高患者的生活質量，延長患者的生命。

[1]黃連風，黨寧寧.178例泛發性濕疹臨床分析[J].中國麻風皮膚病雜志，201329（11）:693.

[2]中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組濕疹診療指南[J].中華皮膚科雜志，2011，44（1）:5-6.

[3]董玉娥覃樣肉芽腫（附10例臨床分析）[J].實用腫瘤雜志，1996，11（5）233-234.

[4]徐世正主審，徐文嚴主譯.安德魯斯臨床皮膚病學[M].北京：科學出版社，2004.903-905.

[5]羅慰慈.肺癌引起的非轉移性肺外表現[J].實用內科雜志，1990，10（4）:199.

[6]楊國亮.皮膚病學上海[M].上海，醫科大學出版社，1992，933.

[7]趙廣，朱鐵君.系統疾病與皮膚病[M].北京，北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1998229-231.

[8]程曉健，郝皖蓉，劉軍清.以胸外表現為首發癥狀的肺癌110例臨床分析[J].徐州醫科大學學報，2017，37（10）：681.