5例疑難疾病編碼分析

萬安珍

（深圳平樂骨傷科醫(yī)院病案室 廣東 深圳 518000）

ICD-10是一類專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)型高、科學(xué)性強(qiáng)的疾病分類方法，是世界衛(wèi)生組織中將疾病名稱轉(zhuǎn)化為數(shù)字和字母形式的代碼，針對在編碼工作中常遇到的一些疑難疾病進(jìn)行編碼，從而實現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢索功能。現(xiàn)將在編碼工作中會遇到的幾例疑難疾病的編碼進(jìn)行分析，報告如下。

1.案例分析

1.1 腰椎滑脫

在尋找腰椎滑脫疾病的編碼時，以“腰椎”以及”腰椎滑脫“為主導(dǎo)詞找不到腰椎滑脫疾病的編碼，醫(yī)學(xué)上的疾病主要以疾病的病因、臨床分型進(jìn)行分類。經(jīng)查找相關(guān)文獻(xiàn)后得知，此種疾病是指腰椎間骨性連接異常，導(dǎo)致了下位椎體與上位椎體全部發(fā)生滑脫，從而引起腰椎滑脫的臨床癥狀，腰椎滑脫疾病在損傷因素以及病因上主要分為以下幾種類型：Ⅰ型先天性腰椎滑脫，此種類型主要是由于椎弓及骶骨上部先天性發(fā)育不良而導(dǎo)致的先天性脊髓缺失，在了解了此種類型病癥的病因以及病理改變后，以“先天性，脊髓缺失”為主導(dǎo)詞，可查詢到此種類型病癥的編碼Q76.411；Ⅱ型峽部性腰椎滑脫，此種類型病變在關(guān)節(jié)突間椎弓峽部，了解病理后，以“峽部，腰椎滑脫”為主導(dǎo)詞，查詢到創(chuàng)傷性腰椎峽部裂編碼Q76.410，應(yīng)力性骨折編碼M84.383；Ⅲ型退變性腰椎滑脫，此種類型在臨床上最為常見，主要是由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨損以及慢性椎間盤功能發(fā)生退變，導(dǎo)致脊髓生長不穩(wěn)定，從而向前滑脫，隨后以“退變，腰椎滑脫”為主導(dǎo)詞，可查到腰椎椎管狹窄編碼M48.061，腰椎間盤退變編碼M51.301，腰椎退行性關(guān)節(jié)編碼M47.992；Ⅳ型創(chuàng)傷性腰椎滑脫，主要是由于急性重大性創(chuàng)傷導(dǎo)致的椎弓骨折，以“創(chuàng)傷，腰椎滑脫”為主導(dǎo)詞，可查詢到編碼S32.001；V型病理性腰椎滑脫，主要是由于骨不全等骨代謝異常導(dǎo)致，以“病理，腰椎滑脫”為主導(dǎo)詞，查找到成骨不全編碼Q78.001，病理性骨折編碼M84.491，骨質(zhì)疏松編碼M81.883[1]。

1.2 盆腔淤血綜合征

在找尋此種疾病的編碼時，以“淤血”、“綜合征”等為主導(dǎo)詞均查找不到疾病的相應(yīng)編碼，查找文獻(xiàn)后了解到，此種疾病是由于盆腔中的靜脈淤血造成的性交疼痛、下腹墜痛、月經(jīng)紊亂、尿頻以及白帶過多等癥狀為主的一類綜合征，是由于盆腔靜脈淤血缺氧后導(dǎo)致發(fā)生了纖維化病理組織增生。了解了此種疾病的病理改變后，以“女性，盆腔充血纖維病變”為主導(dǎo)語，可查詢到此種疾病的編碼N94.8[2]。

1.3 淋巴囊腫

以“淋巴囊腫”和“囊腫”為主導(dǎo)詞均查詢不到與此種疾病相應(yīng)的編碼，查找文獻(xiàn)后得知，淋巴囊腫在臨床上也被稱之為淋巴管囊腫，是手術(shù)清掃淋巴結(jié)后或是靜脈系統(tǒng)未與先天性淋巴囊結(jié)合而導(dǎo)致淋巴管閉塞，從而引起的淋巴腫大類的疾病。根據(jù)淋巴囊腫形成的原因，在掌握疾病知識基礎(chǔ)上，詳細(xì)翻閱病例后，了解到患者是由于盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)之后導(dǎo)致淋巴管阻塞引起的淋巴囊腫，了解后，以“閉塞-淋巴管”為主導(dǎo)詞進(jìn)行查找，可找到編碼189.0，核對后正確。

1.4 空泡蝶鞍綜合征

以“蝶鞍”和“綜合征”為主導(dǎo)詞進(jìn)行查找，卻查詢不到疾病的相應(yīng)編碼，經(jīng)過詳細(xì)的查找醫(yī)學(xué)資料，翻閱病例后，空泡蝶鞍綜合征是因垂體萎縮，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔突入鞍內(nèi)，致使蝶鞍增大，垂體因而受到壓迫后產(chǎn)生了高血壓、內(nèi)分泌紊亂、頭痛等癥狀。此種疾病病因明確，但是在臨床上表現(xiàn)較為廣泛，缺少特異性。針對此種少見疾病的編碼，在ICD-10中不能直接查找到其編碼，在充分的分析該疾病的病因后，編碼人員將此種疾病歸類為是垂體受到壓迫后引起的病癥，因此將其歸類到其它垂體疾病E23.6，便于日后探討。

1.5 心肌橋

在查找此種疾病的編碼時，以“心肌橋”和“肌橋”作為主導(dǎo)詞查詢不到有效的編碼，在查閱相關(guān)的醫(yī)學(xué)資料后得出，心肌橋在臨床上也被稱之為冠狀動脈心肌橋，主要是冠狀動脈在行走心肌纖維間時，被心肌纖維所覆蓋，在動脈收縮期出現(xiàn)了短暫的閉塞，因此這段心肌纖維被統(tǒng)稱為心肌橋，此種疾病屬于一種先天性的冠狀動脈解剖異常。在了解了此種疾病后，以“異常”和“畸形”等作為主導(dǎo)詞，可查詢到心肌橋的編碼Q24.5。

2.疑難疾病編碼的解決方法

編碼人員在查找疑難疾病編碼時，應(yīng)該根據(jù)疾病類型的大致分類編碼，確定搜索的主導(dǎo)詞，在引擎中查到編碼，隨后在編碼類目表中確定以及核對編碼。對于綜合征類型疾病的編碼，首先需要以“綜合征”為主導(dǎo)詞，針對難以確定主導(dǎo)詞的疾病，編碼員需要找到疾病的病因、臨床癥狀以及臨床發(fā)病部位特征確定主導(dǎo)詞，并且來回變動主導(dǎo)詞查找疾病的編碼。對于一類不能夠根據(jù)主導(dǎo)詞而查詢的編碼，編碼人員需要熟練的掌握編碼原則，可根據(jù)疾病的病因?qū)⑵錃w類為某一類疾病，從而確定其編碼[3]。

疑難疾病大多數(shù)較為罕見，編碼人員在查找編碼之前，需要加強(qiáng)對此種疾病的了解，同時詳細(xì)閱讀病例，掌握疾病的病因，確定查找的大致方向。編碼人員還可以利用互聯(lián)網(wǎng)查找疾病的文獻(xiàn)資料，充分了解、認(rèn)識疾病，同時充分掌握疾病的形態(tài)學(xué)知識后，尋找編碼也變得較為容易[4]。

編碼人員還需要與臨床醫(yī)師進(jìn)行團(tuán)隊合作和良好的溝通，因為臨床醫(yī)師對一些疑難疾病的病因、治療、預(yù)后和臨床表現(xiàn)比較熟悉，編碼人員在遇到疑難疾病的編碼時，應(yīng)該及時與醫(yī)師進(jìn)行交流，充分溝通后，一些問題能夠得到解決。

[1]鄒孟群.腰椎滑脫ICD-10疑難編碼的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，(2):141-142.

[2]趙二江，程欣宇，唐現(xiàn)策，等.5例疑難疾病編碼案例分析[J].中國病案，2016，(4):29-30.

[3]熊羆.肝膽外科3例疑難疾病的編碼案例分析[J].中國病案，2016，(5):27-29.

[4]陸雙華，吳良明.妊娠期高血壓疾病的ICD-10編碼案例分析[J].中國病案，2017，(8):33-36.